Бланк органа, выдавшего              Директору (главному врачу)
         направление           ____________________________________________
   ______________________         (наименование медицинской организации,
      (адрес и телефон)            организации для детей-сирот и детей,
от _____________ N _________        оставшихся без попечения родителей)
                               ____________________________________________
                                     (Ф.И.О. (отчество - при наличии)
                                         руководителя организации)

                                НАПРАВЛЕНИЕ
         на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей

Выдано ___________________________________________________________________,
                   (Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)
кандидатам в _____________________________________________________________,
                     (в зависимости от формы семейного устройства)
гражданам ____________________________________________ на посещение ребенка
             (наименование государства, гражданами
                  которого являются кандидаты)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ для
        (Ф.И.О. (отчество - при наличии), год рождения ребенка)
оформления  усыновления  (удочерения)  или  опеки  (попечительства) (нужное
подчеркнуть).

____________________________   _______________   __________________________
    (руководитель органа,         (подпись)          (Ф.И.О. (отчество -
   выдавшего направление)                               при наличии))

                          М.П.

Сведения о принятом решении ______________________________________________.
                                 (согласие/отказ (с указанием причин))

                                Дата __________________________________
                                     (подписи кандидатов в усыновители)

Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение десяти рабочих дней.