Бланк органа, выдавшего              Директору (главному врачу)
         направление           ____________________________________________
   ______________________         (наименование медицинской организации,
     (адрес и телефон)             организации для детей-сирот и детей,
от "__" _____ 20__ г. N _____       оставшихся без попечения родителей)
                               ____________________________________________
                                     (Ф.И.О. (отчество - при наличии)
                                         руководителя организации)

          Продление направления на посещение ребенка, оставшегося
                          без попечения родителей

    В связи с _____________________________________________________________
               (указывается причина, по которой гражданин не смог посетить
___________________________________________________________________________
                       ребенка в установленный срок)
срок действия направления от "__" _____________ 20__ г. N ______, выданного
гражданам _________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)
на посещение ______________________________________________________________
              (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения)
продлевается на ______ дней по "__" _______ 20__ г. включительно.

_____________________    _____________    _________________________________
     (Должность)           (Подпись)      (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

                      М.П.