____________________________________________________
                          (наименование органа государственной власти)
                       ____________________________________________________
                       ____________________________________________________
                       от _________________________________________________
                          (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))
                       ____________________________________________________
                       ____________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам
                             посещения ребенка

Я (Мы), __________________________________________________________________,
                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии))
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком __________________________________
                                          (Ф.И.О. (отчество - при наличии)
                                                     ребенка)
(направление ______________________________________________________________
                     (наименование органа, выдавшего направление)
от ____________ N __________________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
             (какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐
│ │ Согласна(ны)    на    оформление     усыновления     (удочерения)/опеки
└─┘ (попечительства) (нужное подчеркнуть).
┌─┐
│ │ В связи с _____________________________________________________________
└─┘                               (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от  оформления  усыновления  (удочерения)/опеки  (попечительства)   (нужное
подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________
__________________________________________________________________________,
             (какие сведения были предоставлены дополнительно)
а   также  текста  заявления  гражданина(-ан)  о  принятом  им  решении  по
результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен
переводчиком <*>:

____________________________________________  _______________.
      (Ф.И.О. (отчество - при наличии))          (подпись)

"__" ______________ 20__ г.                              __________________
                                                            (подпись(-и))

--------------------------------
<*> Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.