Приложение 8 
к Регламенту
Форма заявления
о принятии граждан на учет в качестве нуждающихся 
в целях участия в федеральных целевых программах для получения в 
соответствии с действующим законодательством социальных выплат

№	Администрация  города Ялуторовска	
1.	заявитель	Фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)	Паспорт
(серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)	контактные данные
(почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	
V

	физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович	7125 563258 УМВД по Тюменской области, 25.01.2018
222 – 222 – 25 02	8925-666-2221	

	Представитель физического лица (гражданина)				
2. Прошу принять меня в соответствии со статьей 9 Закона Тюменской области №137 для участия в  федеральных целевых программах для получения в соответствии с действующим законодательством социальных выплат в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий (в жилых помещениях из федерального жилищного фонда) по категории:

граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и аварии на производственном объединении «Маяк», и приравненные к ним лица на основании Закона Российской Федерации «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», Федерального закона «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» и постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. №2123-1 «О распространении действия Закона РСФСР «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» на граждан из подразделений особого риска»;

V

граждане, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами на основании Закона Российской Федерации «О вынужденных переселенцах»;

инвалиды Великой Отечественной войны, участники Великой Отечественной войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах».

фамилию, имя, отчество
не менял
менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак:_____________________________________________________________
расторжением брака________________________________________________________________
переменой имени ___________________________________________________________________	
3. Зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: г. Ялуторовск, ул. Новая, 25, кв. 2
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с «10» января 2017 г. Договор найма жилого помещения
  (указывается дата и основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом
_____________________________________________________________________________________
 помещении государственного или муниципального жилищного фонда — наименование наймодателя)
Вместе со мной в жилом помещении зарегистрированы (указать ФИО и степень родства):
1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________	
4. (Заполняется при наличии семьи)
    Супруг (а) __________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения брака,
_____________________________________________________________________________________
дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС)
фамилию, имя, отчество
не менял
менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак:_____________________________________________________________
расторжением брака________________________________________________________________
переменой имени _________________________________________________________________
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ________________________________________                
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с «____» _____________________________________________________________________________
(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение)
(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:  

 обучение

 нахождение на военной службе по призыву  

 отбывание наказания в местах лишения свободы
 Несовершеннолетние дети:
1) ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_____________________________________________________________________________________
дата и орган выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
фамилию, имя, отчество
не менял
менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак:_____________________________________________________________
расторжением брака________________________________________________________________
переменой имени _________________________________________________________________ зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________________                
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с «____» ____________________________________________________________________________.
(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение)
(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:  

 обучение

 нахождение на военной службе по призыву  

 отбывание наказания в местах лишения свободы
2) ___________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_____________________________________________________________________________________,
дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
фамилию, имя, отчество
не менял
менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак:_____________________________________________________________
расторжением брака________________________________________________________________
переменой имени _________________________________________________________________ зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________________
____________________________________________________________________________________                
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с «____» ____________________________________________________________________________.
(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение)
(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:  

 обучение

 нахождение на военной службе по призыву  

 отбывание наказания в местах лишения свободы
3) ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
____________________________________________________________________________________,
дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
фамилию, имя, отчество
не менял
менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак:_____________________________________________________________
расторжением брака________________________________________________________________
переменой имени _________________________________________________________________ зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________________
_____________________________________________________________________________________                
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с «____» _____________________________________________________________________________.
(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение)
(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:  

 обучение

 нахождение на военной службе по призыву  

 отбывание наказания в местах лишения свободы	
5. В собственности у меня и/или членов моей семьи имеются иные жилые помещения
 не имею______________________________________________________________________________,
расположенные: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
	
6. В  последние  пять  лет  у  меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения  на  территории Российской Федерации  
V

  не прекращались           

  прекращались
_____________________________________________________________________________________
(в случае, если права прекращались указываются жилые помещения,
_____________________________________________________________________________________
в отношении которых права прекращены, общая площадь жилых помещений)	
7. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:

V

не являемся (юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого помещения ____________________________________________________________________________
(указать данные правоустанавливающего документа
______________________________________________________________________________________
на занимаемое заявителем и членами его семьи жилое помещение)

являемся(юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального фонда или членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого помещения и обеспеченны общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи ___________________________________________________________________________________
(указать площадь занимаемого жилого помещения,
______________________________________________________________________________________
количество зарегистрированных членов семьи, данные правоустанавливающего документа)

проживаю(ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям
орган, принявший данное решение ________________________________________________

являемся(юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или собственниками(ом) жилых помещений, членами(ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими(им) в квартире, занятой несколькими семьями:
____________________________________________________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной, страдающий тяжелой формой
___________________________________________________________________________________
 хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно,
___________________________________________________________________________________
вид документов, подтверждающих родственные отношения между 
___________________________________________________________________________________
лицами, зарегистрированными по месту жительства заявителя)
не имеем(ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или принадлежащего на праве собственности.	
8. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:	
На  
V

  бумажном или  

  электронном носителе	
9. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
В электронном виде	При личном обращении	

V

Посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	

 В МФЦ	
10.	Подпись заявителя:
___________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________	Дата:
«__» _______________ г.	
11.	Отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:
___________________________	Дата:
«__» _______________ г.