Руководителю ___________________________
________________________________________
								(наименование организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
 о предоставление государственной услуги в части подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные услуги, дата рождения: _________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии): __________________________________________________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Прошу оказать (указываются наименования услуг):
	Организация экстренной психологической и медико-психологической помощи (в том числе по телефону, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также с привлечением священнослужителей)	
	Психологическая диагностика и обследование личности	
	Психологическое консультирование	
	Психологическая коррекция	
	Психологические тренинги	
	Психологическая реабилитация	
	Социально-психологический патронаж	
	Привлечение получателей социальных услуг к участию в группах взаимоподдержки, клубах общения; социально-педагогическая диагностика	
	Социально-педагогическое консультирование	
	Оказание педагогической помощи в адаптации к сложившейся жизненной ситуации, в воспитании детей, коррекции их педагогической запущенности, предупреждении и преодолении педагогических ошибок	
	Социально-педагогический патронаж	
	Услуги по защите прав и законных интересов получателей социальных услуг в установленном законодательством порядке (в том числе содействие в решении вопросов, связанных с социальной реабилитацией; получением установленных законодательством мер социальной поддержки; реализацией прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на жилые помещения; установлением порядка общения с ребенком родственников и отдельно проживающего родителя)	
	Социально-правовой патронаж	
	Содействие в жизнеустройстве детей, находящихся в семьях, в которых родители своими действиями или бездействием создают условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие их нормальному воспитанию и развитию, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, включая обследование условий жизни	

На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” для включения в реестр получателей социальных услуг:_________________________________ (согласен/не согласен).

Дата_________20____г. Подпись _______________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения, организации

 Заявление гражданина принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________________

 Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ______________________________
 (Ф.И.О. без сокращений)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 (линия отреза)
 Расписка
 Заявление_____________________________________________________________
 (Ф.И.О. заявителя)
 принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N ______
 ____________________ _______________________________________________
 (подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,
 принявшего заявление)
 телефон для справок ___________