Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Присвоение объектам адресации адресов
 и аннулирование таких адресов»

Заявление
об исправлении технической ошибки

№	В Администрацию города Ялуторовска	

1.	заявитель
(отметить знаком «V»)	для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии);
для юр. лиц: полное наименова
ние, ОГРН;	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты	
	v	физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович	Паспорт серии 0101 № 111222, выдан ОВД г. Ялуторовска и Ялуторовского района 01.01.2000 г.	Тюменская обл., г. Ялуторовск, ул. Тестовая, д.1 
Abc@mail.ru	
		юридическое лицо				
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)		__________________
(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)** строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя		

2.	Прошу исправить техническую ошибку в  Приказе  «О присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса» от 01.02.2019 г. №10 
________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)
заключающуюся в ошибочном написании номерной части адреса жилого дома  по ул. Ромашек, д. 25 _________________________________________________
(указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)	
3.	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком «V»)		выдать в ходе личного приема в МФЦ
_______________________________**
** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ	
			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу	
		v	направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты	
			Выдать лично в Администрации
_______________________________
	
дата	подпись заявителя (представителя заявителя)	ФИО заявителя (представителя заявителя)	
Подпись уполномоченного лица
 ____________________________/_________________________________/ФИО
 
"_____" _____________ вх. N _________