Администрация города Ялуторовска

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу включить в состав участников мероприятия по обеспечению жильем   молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной   поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" молодую семью в составе:
супруг ___________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ N _________ выданный _____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
№ телефона:________________________________________________________________.
супруга __________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ N _________ выданный _____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
№ телефона:________________________________________________________________.
дети: 1)___________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
___________________________________________________________________________
                           (ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия _________ N _________ выданный _____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
___________________________________________________________________________
                           (ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия _________ N _________ выданный _____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
___________________________________________________________________________
                           (ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия _________ N _________ выданный _____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
___________________________________________________________________________
                           (ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия _________ N _________ выданный _____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
С условиями участия в мероприятии по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации» ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
1) ______________________________________   ___________   ________________;
   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)         (дата)
2) ______________________________________   ___________   ________________;
   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)         (дата)
3) ______________________________________   ___________   ________________;
   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)         (дата)
4) ______________________________________   ___________   ________________.
   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)         (дата)

 Настоящим заявлением я (мы) даю (-ем) согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование (в том числе обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, а также запрос информации и необходимых документов) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, принадлежащих заявителю(-ям), с целью организации предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения или строительство жилого дома.
Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Информация об учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях (нужное отметить):
- семья состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, _____________;
- необходимо признание семьи нуждающейся в жилых помещениях в целях получения социальной выплаты _________________.
Дата начала обработки персональных данных _________________________________.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждены).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
________________________________________       "___" ______________ 20__ г.
                (Ф.И.О.)
                       _____________________________
                                 (подпись)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
16) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
17) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
18) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
19) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
20) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
21) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
22) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
23) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
24) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
25) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
26) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
27) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
28) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
29) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
30) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________(подпись)                                                                __________________(подпись)

 Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" _______________ 20__ г.

___________________________   _______________   ___________________________
(должность лица, принявшего             (подпись, дата)            (расшифровка подписи)
         заявление)