В Администрацию города Ялуторовска
от __________________________________
____________________________________
____________________________________
   проживающей (его) по адресу:
____________________________________
телефон: ____________________________

Заявление*

Прошу заменить выданное свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства ______________________________________________________________________________________
     (серия, номер, дата выдачи)
в связи со следующим __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
          (указываются обстоятельства, потребовавшее произвести замену)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
 В электронном виде посредством 
Регионального портала
(в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении:
 на бумажном носителе
 в электронной форме	
	  В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)  	
	  В МФЦ	

К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ____________________________________________________________________________________;
2. ____________________________________________________________________________________;
3. ____________________________________________________________________________________;
4. ____________________________________________________________________________________;
5. ____________________________________________________________________________________;
6. ____________________________________________________________________________________;
7. ____________________________________________________________________________________.

Дата__________Подпись__________ФИО_______________________________
Дата__________Подпись__________ФИО_______________________________

Дата получения результата муниципальной услуги_______________________