Приложение 4
к Регламенту

Уведомление
об отказе в предоставлении государственной услуги по выдаче
согласия на установление отцовства, разрешения на изменение
имени и (или) фамилии ребенку, не достигшему возраста
четырнадцати лет

"_____" ________________ 20____ г.                              N _________

Настоящим сообщаю, что Вам отказано в предоставлении государственной услуги
по следующему основанию: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (указывается основание для отказа в предоставлении
      государственной услуги в соответствии с пунктом 16 Регламента и
___________________________________________________________________________
               краткое описание фактического обстоятельства)

Должностное лицо, уполномоченное на прием документов: _____________________
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20___ г.            Подпись _____________________