Приложение N 2
к приказу Минюста РФ, ФСБ РФ, МВД РФ
и Министерства культуры РФ
от 30 ноября 2010 г. N 366/591/818/739

_______________________________________        __________________________
   (исполняется на бланке органа или
архивного учреждения, выдавшего справку)       (наименование органа ЗАГС)

                                 СПРАВКА
   о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии
       реабилитированного на основании Закона Российской Федерации
    от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических
           репрессий", смерть которого зарегистрирована ранее

В связи с реабилитацией _________________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
внести в запись акта о смерти N________ от "__" ________________ ____  г.
составленную ____________________________________________________________
                               (наименование органа ЗАГС)
в отношении _____________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего)
_________________________________________________________________________
следующие изменения (исправления):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основание _______________________________________________________________
                       (номера фонда, описи, дела, листов)
_________________________________________________________________________
После внесения в запись акта о смерти  указанных  изменений (исправлений)
свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке)
_________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
проживающему(ей) по адресу ______________________________________________
_________________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или
     архивного учреждения, выдавшего справку ___________ ________________
                                              (подпись)    (расшифровка
                                                             подписи)

_________________________________________________________________________
Примечание. В случае отсутствия сведений в соответствующей графе проставляется прочерк.