Приложение № 1

 к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов и включение сведений о них в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов»	

(Заявка о согласовании места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов)

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринима
теля) и ОГРН (ОГРИП)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электрон
ной почты)	

	юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ  или ЕГРНИП		

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					

	
Физическое лицо					
Прошу Вас согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее -  ТКО):_____________________________________________________________________________________
(адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов)
__________________________________________________________________________________________
 и (или) географические координаты мест (площадок) накопления ТКО)
Место (площадка) накопления ТКО определено согласно прилагаемой схеме, являющейся неотъемлемой частью заявки.

Данные о технических характеристиках планируемого места (площадки) накопления ТКО:
а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО: ________________________________;
(бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)
б) площадь места (площадки) накопления ТКО: ______кв.м.;
в) количество планируемых к размещению контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема: _______.
Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО: _____________________________________
                                                                   (для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления,
________________________________________________________________________________________
 - полное наименование, ОГРН, фактический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП, адрес регистрации 

_____________________________________________________________________________________________________________________________
по месту жительства; для физических лиц — фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)
 
Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО:
________________________________________________________________________________________
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет)*

Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);

Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: _____________________________
_________________________________________________________________________________________. (указывается владелец имущества, вид   права   владельца   имущества)

Данные об источниках образования ТКО: _____________________________________________________
(указываются сведения об объектах капитального строительства, территории (части территории)
________________________________________________________________________________________
 поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по вышеуказанному почтовому адресу;
в виде электронного документа на электронный адрес ________________________________________________________________________________________
	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	__ ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	__ ___________ ____ г.	

* в случае размещения места (площадки) накопления ТКО в составе существующего объекта капитального строительства в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем.