Приложение № 1

 к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов и включение сведений о них в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов»	

(Заявка о согласовании места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов)

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринима
теля) и ОГРН (ОГРИП)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электрон
ной почты)	
		V	

	юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)			Индивидуаль-ный предпринима-тель Иванов Иван Иванович ОГРИП 700111111111111	Тюменская область, г. Ялуторовск, ул. Ленина, стр. 1/15, тел. 8990000001,iii@mail.ru	

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					

	
Физическое лицо					
Прошу Вас согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее -  ТКО): Тюменская обл., г. Ялуторовск, ул. Ленина, стр.1/15_________________________________________
(адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов)
__________________________________________________________________________________________
 и (или) географические координаты мест (площадок) накопления ТКО)
Место (площадка) накопления ТКО определено согласно прилагаемой схеме, являющейся неотъемлемой частью заявки.

Данные о технических характеристиках планируемого места (площадки) накопления ТКО:
а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО: бетонное______________________;
(бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)
б) площадь места (площадки) накопления ТКО:  7,5 кв.м.;
в) количество планируемых к размещению контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема: 2 по 0,75 м3.
Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО: Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович ОГРИП 700111111111111, Тюменская область, г. Ялуторовск, ул. Ленина, стр. 1/15
Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: 72:00:0000000:000_________________________________________
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет)*

Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);

Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: Иванов Иван Иванович, договор купли-продажи земельного участка от 01.01.2000_____________________________________________________. (указывается владелец имущества, вид   права   владельца   имущества)

Данные об источниках образования ТКО: нежилое строение по адресу г. Ялуторовск, ул. Ленина, стр.1/15
(указываются сведения об объектах капитального строительства, территории (части территории)
________________________________________________________________________________________
 поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
      Х  в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по вышеуказанному почтовому адресу;
в виде электронного документа на электронный адрес ________________________________________________________________________________________
	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ И.И. Иванов
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	10 декабря 2019 г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	__ ___________ ____ г.	

* в случае размещения места (площадки) накопления ТКО в составе существующего объекта капитального строительства в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем.