Приложение № 2

 к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов и включение сведений о них в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов»	

(Заявка о включении сведений в реестр мест 
(площадок) накопления твердых коммунальных отходов)

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуаль
ного предпринима
теля) и ОГРН (ОГРИП)	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электрон
ной почты)	
		
V

	юридическое лицо или индивидуальный предприниматель			Индивидуаль-ный предпринима-тель Иванов Иван Иванович ОГРИП 700111111111111	Тюменская область, г. Ялуторовск, ул. Ленина, стр. 1/15, тел. 8990000001,iii@mail.ru	
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					
			Физическое лицо					
Прошу Вас включить сведения о месте (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее - ТКО) Тюменская область, г. Ялуторовск, ул. Ленина, стр. 1/15___________________________
(адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов) и (или) географические координаты мест (площадок) накопления ТКО)
в реестр мест (площадок) накопления ТКО.
Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:
а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО: бетонное______;
(бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)
б) площадь места (площадки) накопления ТКО: 7,5 кв.м.;
в) количество размещенных контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема: 2 по 0,75 м3.

Создание места (площадки) накопления ТКО было согласовано постановлением Администрации города Ялуторовска от 01.03.2019 г. № 100 __________________________________________________
(указывается дата и номер решения о согласовании создания места (площадки) ТКО, наименование органа, принявшее указанное решение)
Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО: Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович ОГРИП 700111111111111, Тюменская область, г. Ялуторовск, ул. Ленина, стр. 1/15
(для юридических лиц, в том числе органов государственной власти
_______________________________________________________________________________________
 и местного самоуправления, - полное наименование, ОГРН, фактический адрес;
________________________________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства;
______________________________________________________________________________________________________________________________.
для физических лиц — фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором размещено место (площадка) накопления ТКО: 72:00:0000000:000_____________________________________________.
                                   кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет)*

Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);

Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: Иванов Иван Иванович, договор купли-продажи земельного участка от 01.01.2000________________________________________________________________________________.
(указывается  владелец имущества,   вид   права   владельца   имущества)

Данные об источниках образования ТКО: г. Ялуторовск, ул. Ленина, стр.1/15_______________________
(указываются сведения об объектах капитального строительства, территории (части территории)
________________________________________________________________________________________
 поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;

V

 в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю
 посредством почтового отправления по адресу: Тюменская область, г. Ялуторовск, ул. Ленина, стр. 1/15;

в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты: ___________________________________________________________;
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта «Портал услуг Тюменской области»)	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ И.И. Иванов_______
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	12 декабря 2019 г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	__ ___________ ____ г.	

* в случае размещения места (площадки) накопления ТКО в составе существующего объекта капитального строительства в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем.