Приложение № 2 к Регламенту
(Заявка о включении сведений в реестр)

№	администрация _______
муниципального района	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя)и ОГРН (ОГРИП)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			юридическое лицо или индивидуальный предприниматель			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ  или ЕГРНИП		
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					
			Физическое лицо					
Прошу Вас включить сведения о месте (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее – ТКО)___________________________________________________________________________________.
(адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов) и (или) географические координаты мест (площадок) накопления ТКО)
в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов.
Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:
а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО:_______________________________
(бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)
б) площадь места (площадки) накопления ТКО:________________________________________________кв.м. ; 
в) количество размещенных контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема:___________________

Создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов было согласовано ___________
____________________________________________________________________________________________
(указывается дата и номер решения о согласовании создания места (площадки) ТКО, наименование органа, принявшее указанное решение)

Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:_____________________________
(для юридических лиц, в том числе органов государственной власти
_______________________________________________________________________________________
 и местного самоуправления, - полное наименование, ОГРН, фактический адрес; 
_________________________________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства; 
___________________________________________________________________________________________________________________________________
для физических лиц — фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

Данные о  земельном участке (объекте капитального строительства), на котором размещено место (площадка) накопления ТКО:  _______________________________________________________________________________
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет)*, 

Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО:  частная  /  муниципальная  /  федеральная  /  собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);

Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________;│
(указывается  владелец  имущества,   вид   права   владельца   имущества) 

Данные об источниках образования ТКО:_____________________________________________________
(указываются сведения об объектах капитального строительства, территории (части территории)
____________________________________________________________________________________________
 поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
    в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
    в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: ______________________________________________
   в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты:____________________________________________________________ 
 в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта «Портал услуг Тюменской области»)	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.