Приложение № 3
к Административному регламенту

В __________________________________
__________________________________
 
Заявлениео выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме
от_________________________________________________________________
(указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники
________________________________________________________________________________
помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если
___________________________________________________________________
ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
___________________________________________________________________
интересы)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Место нахождения помещения: _______________________________________________
 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
________________________________________________________________________________
 поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и), наниматель (и) помещения:_______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
и на основании решения _________________________________________________________________
 от _________________________ N _____________ (путем выезда приемочной комиссии непосредственно в помещение для осмотра и установления соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному решению о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме), а также выдать документ, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:
___________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________
исполнителя работ)
Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:
Начало работ __________________ Окончание работ _____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: 	
Почтой на адрес: ____________________________	 При личном обращении в МФЦ	
О дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу проинформировать
по адресу электронной почты _____________________________
по телефону ___________________________________________
СМС сообщением на телефонный номер ___________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------------------------------------------------
следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме	“		”		20		г.	
Входящий номер регистрации заявления 

Выдана расписка в получении
документов	“		”		20		г.	
№ 

Расписку получил	“		”		20		г.	

(подпись заявителя)

(должность,
			
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)