ФОРМА
            ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ЧЛЕНА СЕМЬИ
             НА ВЫПЛАТУ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ ПРИ
            ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАЯВИТЕЛЮ

                                           В ______________________________
                                         __________________________________
                                 (наименование территориального управления,
                                      (отдела) социальной защиты населения)

Я, фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения _________________
__________________________________________________________________________,
степень родства (мать, отец, дочь, сын, брат, сестра и т.д.) ______________
по отношению к ____________________________________________________________
   (Ф.И.О. гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения)
Паспорт гражданина _____________ (указывается наименование государства)
серия ______________ N ____________________, кем выдан ____________________
____________________________________________, дата выдачи _________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
 (в адресах указывается наименование региона, района, города, села, иного
        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры).
Телефон _______________ Электронный адрес _________________________________

Даю согласие на выплату единовременного пособия гражданам при возникновении
поствакцинальных осложнений ________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. гражданина, которому будет осуществлена выплата, дата рождения,
                 степень родства по отношению к умершему)

    Дата _______________ Подпись ____________