Приложение № 2
к Административному регламенту

В __________________________________
__________________________________
 
Заявление
о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства 
и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, 
реконструкции, реставрации переводимого помещения
от__________________________________________________________________________
(указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники
____________________________________________________________________________
помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если
____________________________________________________________________________
ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
____________________________________________________________________________
интересы)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Место нахождения помещения: ________________________________________________
                                                   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
____________________________________________________________________________
                          поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и), наниматель (и) помещения ______________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке помещения, иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _______________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
и на основании решения  _____________________________________________________________
 от _________________________ № _____________ (путем выезда приемочной комиссии непосредственно в помещение для осмотра и установления соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному решению о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение), а также выдать документ, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:
____________________________________________________________________________                
                                                                                 (наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:
Начало работ _________________________ Окончание работ _______________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*	
 почтой на адрес: _______________________	 в форме электронного сообщения на адрес______	

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
Почтой на адрес: ____________________________	  При личном обращении в МФЦ	

О дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу проинформировать
по адресу электронной почты ____________________________________________________________________________
по телефону ____________________________________________________________________________
СМС сообщением на телефонный номер ___________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"______" ____________________ 20__ г. ___________________ ____________________________
   (дата)        (подпись заявителя)                                         (расшифровка подписи заявителя)
"______" ____________________ 20__ г. ___________________ _____________________________
   (дата)        (подпись заявителя)                                         (расшифровка подписи заявителя)
"______" ____________________ 20__ г. ___________________ _____________________________
   (дата)        (подпись заявителя)                                         (расшифровка подписи заявителя)
"______" ____________________ 20__ г. ___________________ _____________________________
   (дата)        (подпись заявителя)                                         (расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------------------------------------------------
следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме	“		”		20		г.	
Входящий номер регистрации заявления  

Выдана расписка в получении
документов	“		”		20		г.	
    №  

Расписку получил	“		”		20		г.	

(подпись заявителя)
(должность,
			
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)