ОБРАЗЕЦ
                                             
                                                                                                                           	в администрацию Сладковского муниципального района	
Заявитель                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	контактные данные
(почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович	Паспорт ХХ ХХ ХХХХХХ 
УМВД РОССИИ по Тюменской области, 00.00.0000, 
код. подр.720-018	Тюменская область, Сладковский район, 
с. Сладково
ул. Дорожная д.1 кв.2	
	Представитель физического лица (гражданина)				
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства расположенного по адресу: Тюменская область, Сладковский район,
 с. Сладково, ул. Дорожная д.1 кв.2
 _____________________________________________________________________
для оформления субсидии

 (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)	
	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке: 	
		копия документа, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи заявления представителем заявителя	
1.		Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	Подпись  Иванов И.И.	
«09» января 2020 г.
	
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Администрации Сладковского муниципального района (далее - Администрация), расположенной по адресу: Тюменская область, Сладковский район, с. Сладково, ул. Пушкина, д. 6, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Администрацию в целях исполнения муниципальной услуги.
Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Администрации мне муниципальной услуги.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Администрации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Администрации.
В случае отзыва мною настоящего согласия Администрация обязана прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем, Администрация вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Администрация обязана хранить в соответствии с действующим законодательством.	
2.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ 2020 г.