В орган исполнительной власти
                                          (орган местного самоуправления
                                        или государственную (муниципальную)
                                                   организацию)

                                   от _____________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся
        без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
        оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились
         к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
          родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
           без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет,
              которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

    Я, ___________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
    паспорт    гражданина   Российской   Федерации   или   иной   документ,
удостоверяющий личность: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
    зарегистрирован(а) по месту жительства (месту  пребывания)  по  адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    номер телефона, адрес электронной почты: ______________________________
__________________________________________________________________________,
                         (указывается при наличии)
    являюсь

	законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей,	

	законным представителем недееспособного или ограниченного в дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,	

	ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании __________________________________________________________	
_________________________________________________________________________,
(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)	

	лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,	

	лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,	

	представителем, действующим на основании доверенности,	

    прошу  включить  в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения
родителей,  лиц,  которые  относились  к  категории  детей-сирот  и  детей,
оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц  из  числа детей-сирот и детей,
оставшихся  без  попечения  родителей,  и достигли возраста 23 лет, которые
подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
                       (число, месяц и год рождения)
    паспорт гражданина Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
    зарегистрирован(а) по месту жительства (месту  пребывания)  по  адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    место проживания _____________________________________________________,
    страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _______________
__________________________________________________________________________,

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения,	

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,	

___________________________________________________________________________
             (реквизиты договора социального найма, документа,
                   подтверждающего право собственности)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
           (наименование органа, принявшего решение о признании
       невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении,
         реквизиты документа о признании невозможности проживания
                    в ранее занимаемом жилом помещении)
    Жилое  помещение  специализированного жилищного фонда по договору найма
специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в ____ году
(указывается  при  наличии  заявления  в  письменной  форме от лиц из числа
детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении
им  жилого  помещения  по  окончании  срока  пребывания  в  образовательных
организациях,  организациях  социального  обслуживания, учреждениях системы
здравоохранения  и  иных  учреждениях,  создаваемых в установленном законом
порядке  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения родителей, а
также по завершении получения профессионального образования, либо окончании
прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в
исправительных учреждениях) в _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (указать муниципальное образование, на территории которого
        предпочтительно предоставление жилого помещения, в случае,
    если законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)

    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1.
    2.
    3.
    4.

    Я, ___________________________________________________________________,
               (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
    Я  предупрежден(на)  об  ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений.

                                                   ________________________
                                                        (подпись, дата)