Главе Голышмановского городского округа 
                                                                                                                 А.Л. Ледакову 

___________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, - в случае, если заявление подается физическим лицом)
______________________________________________________________________
 Общество с ограниченной ответственностью  «Росмайл»РФ, Тюменская область,   ЯНАО, г Ноябрьск ул. Советская, д. 5, ОРГН 5656565666
(наименование, место нахождения, организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц - в случае, если заявление подается юридическим лицом)
                                                   Иванов Иван Иванович по доверенности от 05.06.2018г №666
(фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия, - в случае, если заявление подается представителем заявителя)
625000, г. Тюмень, ул. Республики, д. 123,  
 89600000001
(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя)
                                                                
Заявление
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка
Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:
Для реконструкции ВЛ-10кВ по объекту «Город»                                                                     
                                                                                                                                                       
Кадастровый номер земельного участка - в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части:
72:01:0601004:000                                                                                                                     

Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:
6 месяцев                                                                                                                                       
Документы, прилагаемые к заявлению (обязательно: <1>, <2>, по желанию заявителя: <3>, <4>,<5>, <6>):
1. Доверенность на 3л. в 1экз;
2. Кадастровая выписка земельного участка на 3л. в 1экз.
____________________________________
<1> копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя;
<2> схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости);
<3> кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт земельного участка;
<4> выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
<5> копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр;
<6> иные документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ.

(Подпись) (Инициалы, фамилия) 				Дата
_________ __________________				«20» декабря 2018г.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы
_________ _______________________
(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)