Приложение № 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги  
«Бесплатное предоставление земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей»
(бланк заявления)

Администрация Сладковского муниципального района	
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ	
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия и номер	Дата выдачи	
					
	Кем выдан		
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия и номер	Дата выдачи	
					
	Кем выдан		
3.	Почтовый адрес		
	Телефон для связи		
	Адрес электронной почты		
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
4.	Прошу предоставить социальную выплату взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно	
	Родители (одинокая (-ий) мать/отец)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	

	Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Дата рождения	

				
5.	Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи заявления		
6.		Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)	
		Отсутствие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)	
7.	Многодетная семья состоит на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении <1>		
8.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:	
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении		
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:		
9.	Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги <2>:		
10.	Примечание <3>:	

		
11.	На дату подачи настоящего заявления:
1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет;
3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области;
4) многодетной семье садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;
5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;
6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.	
12.	Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).
Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов.
Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".
Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи.	
13.	К заявлению прилагаются:
1. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
2. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
3. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
4. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.	
14..	Подпись	Дата	
	____________________
(Подпись)	_________________________
(Инициалы, фамилия)		
	____________________
(Подпись)	_________________________
(Инициалы, фамилия)	"__" _____ г.	

--------------------------------
<1> Указывается орган местного самоуправления либо организация, где состоит многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении.
<2> Указывается способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги (по телефону, посредством направления электронного сообщения, иной вариант).
<3> Заполняется по желанию заявителя.

Заполняется при подписании заявления
представителем заявителя

Представитель по доверенности		
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)	
		
	(номер и дата выдачи доверенности)