Главе Упоровского муниципального района	
Саукову Леониду Николаевичу	
Заявитель:	Иванова Ольга Ивановна, 17.01.2002 г.р.	
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
Паспорт: серия 1234 №123456, выдан Миграционным	
данные документа, удостоверяющего личность (при его отсутствии 
пунктом с. Упорово МРО УФМС России по 	
свидетельства о рождении), место жительства,
Тюменской области в г. Заводоуковске 28.04.2016 г.,	
(телефон указывается по желанию заявителя)
проживаю по адресу: Тюменская область Упоровский	
район, с. Упорово, ул. Лесная д. 46, кв. 2.	
Тел +71234567891	

З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)		
Сидоровым Сергеем Петровичем, 29.03.1998 г.р.	
(Ф.И.О., дата рождения)	
проживающим(-ей) по адресу:	Тюменская область, Упоровский район,	
с. Упорово, ул. Володарского, 45, кв. 3 	
в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):		

- беременностью:	
Филиал ГБУЗ ТО «Областная больница №12»	
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
(с. Упорово);	
либо в которой заявитель состоит на учете)	
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак:		
	
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)
;	
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон:		
	
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно	
	
угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)	
Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица*		
Ивановой Ольги Ивановны	
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
Мать Иванова Галина Степановна, 07.08.1979 г.р., паспорт  серия 7104	
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
№456987, выдан ОВД Упоровского района Тюменской области 29.03.2005	
удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)
тел. +79632587410	
Отец Иванов Иван Дмитриевич, 01.02.1977 г.р., паспорт серия 7104	
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
№741258, выдан ОВД Упоровского района Тюменской области, 06.07.2003 	
удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)
тел. +78523697410 	
Если законные представители (родители) несовершеннолетнего состоят в законном браке, но не проживают вместе, если законные представители (родители) несовершеннолетнего в разводе, но не лишены родительских прав, то в этом случае требуется согласие обоих родителей!
Образовательная, медицинская   организация,  организация,   оказывающая	
социальные         услуги,        являющаяся        законным       представителем 	
несовершеннолетнего лица:		
	
(наименование, местонахождение, телефон организации)	
даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу		
Ивановой Ольге Ивановне	
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)	
в   связи   с   наличием   особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем	
заявлении, а  также выражаем согласие на обработку персональных данных 	
несовершеннолетнего лица	Ивановой Ольги Ивановны	
                                                                          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
,	
в    том   числе   сведений,   составляющих   врачебную   тайну,   в   объеме, 	
необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.	
	
«	31	»	мая	20	17	г.		Иванова Г.С.		
								(подпись)		
«	31	»	мая	20	17	г.		Иванов И.Д.		
								(подпись)		
	
Приложение: 	
	
1. Копия паспорта Ивановой О.И.	
2. Копия Свидетельства о рождении Ивановой О.И.	
3. Справка медицинской организации о наличии беременности	

Заявитель:	
	
«	31	»	мая	20	17	г.		Иванова О.И.		
								(подпись)		

* письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего может быть представлено в виде отдельного документа