Главе Упоровского муниципального района	
	
Заявитель:		
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
	
данные документа, удостоверяющего личность (при его отсутствии 
	
свидетельства о рождении), место жительства,
	
(телефон указывается по желанию заявителя)

	

З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)		
,	
(Ф.И.О., дата рождения)	
проживающим(-ей) по адресу:		
	
в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):		

- беременностью:		
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
;	
либо в которой заявитель состоит на учете)	
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак:		
	
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)
;	
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон:		
	
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно	
	
угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)	
Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица*		
	
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
	
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
	
удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)
	
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
	
удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)	

Образовательная, медицинская   организация,  организация,   оказывающая	
социальные         услуги,        являющаяся        законным       представителем 	
несовершеннолетнего лица:		
	
(наименование, местонахождение, телефон организации)	
даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу		
	
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)	
в   связи   с   наличием   особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем	
заявлении, а  также выражаем согласие на обработку персональных данных 	
несовершеннолетнего лица		
                                                                          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
,	
в    том   числе   сведений,   составляющих   врачебную   тайну,   в   объеме, 	
необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.	
	
«		»		20		г.				
								(подпись)		
«		»		20		г.				
								(подпись)		
	
Приложение: 	
	
1.	
2.	
3.	

Заявитель:	
	
«		»		20		г.				
								(подпись)		

* письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего может быть представлено в виде отдельного документа