Главе Упоровского муниципального района	
Саукову Леониду Николаевичу	
Лица, желающие вступить в брак:		
Иванов Иван Иванович, 03.04.1997 г.р.	
(фамилия, имя, отчество,	
Паспорт серия 7894 №745689 выдан 	
дата рождения, данные документа	
Миграционным пунктом с. Упорово МРО 	
удостоверяющего личность (при его отсутствии свидетельства	
УФМС России по Тюменской области в г. 	
о рождении), место жительства, (телефон указывается по	
Заводоуковске, 29.05.2011, проживаю:	
желанию заявителя)	
Тюменская область, с. Упорово, ул. Лесная,	
д. 10, тел. +73021456987	

Степанова Ирина Николаевна, 06.03.2000 г.р.	
(фамилия, имя, отчество,	
Паспорт серия 7894 №452189 выдан	
дата рождения, данные документа	
Миграционным пунктом с. Упорово МРО	
удостоверяющего личность (при его отсутствии свидетельства	
УФМС России по Тюменской области в г.	
о рождении), место жительства, (телефон указывается по	
Заводоуковске, 20.05.2014, проживаю:	
желанию заявителя)	
Тюменская область, Упоровский район,	
с. Пятково, ул. Деревенская, д. 4	
Тел. +73021456982	

З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Просим  разрешить  нам  вступить  брак  в  связи  с наличием уважительной	
причины (ненужное вычеркнуть):		
- беременностью:	Филиал ГБУЗ ТО «Областная больница №12»	
                                                                                        (указать медицинскую организацию,	
(с. Упорово);	
                 в которой установлена беременность либо в которой заявитель состоит на учете)	
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак:		
	
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)	
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон:		
	
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно	
	
угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)
а   также   выражаем  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных 	
Иванова Ивана Ивановича	
(фамилия, имя, отчество заявителей)	
Степановой Ирины Николаевны,	
в    том   числе   сведений,   составляющих   врачебную   тайну,   в   объеме,	
необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак. 	
	
Приложение: 	
	
1. Копии паспорта Иванова, Степановой	
2. Справка медицинской организации о наличии беременности	
3. 	

Заявители:	
	
«	30	»	мая	20	17	г.		Степанова И.Н.		
								(подпись)		
«	30	»	мая	20	17	г.		Иванов И.И.		
								(подпись)