В __________________________________
                                        ___________________________________
                                 (указывается наименование территориального
                           управления (отдела) социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
на обеспечение полноценным питанием

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)___________________________________  ________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющий личность, __________________________
серия __________ номер __________ кем, когда выдан _________________________
________________________________________________________________________                                             
код подразделения _______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства______________________________________ ________________________________________________________________________
 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания_____________________________________ ________________________________________________________________________
 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания____________________________________________ ________________________________________________________________________
 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ________________________________________________________________

представляю интересы ____________________________________________________
  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места
________________________________________________________________________
 жительства гражданина, чьи интересы представляются)
наименование документа, удостоверяющего личность представляемого гражданина ________________________________________________________________________
серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ______________
________________________________________________________________________код подразделения _______________________________________________________
Наименование документа, дающего право представлять интересы _______________

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да _________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),
                   свидетельство о заключении (расторжении) брака) <*>
┌─┐
└─┘ нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌─┐
└─┘ заявляю, что я /представляемый мною гражданин нигде не работал(-а) и не работаю /не  работает  по трудовому договору, не осуществляю/не осуществляет деятельность в качестве   индивидуального   предпринимателя,  адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь/не относится к иным физическим  лицам,  профессиональная  деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;
┌─┐
└─┘ заявляю, что ________________________________________________________ (Ф.И.О. члена (членов) семьи гражданина) нигде не работал(-а) и не работает по трудовому договору, не   осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не  относится  к  иным  физическим  лицам, профессиональная деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными  законами  подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Прошу оказать единовременную материальную помощь на обеспечение полноценным питанием (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ для себя
┌─┐
└─┘ для ребенка ________________________________________________________
                                     (указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации _________
________________________________________________________________________
(указывается наименование медицинской организации, выдавшей заключение)

и выплатить мне /представляемому мною гражданину (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ на счет в российской кредитной организации
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ почтовый адрес ______________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
┌─┐
└─┘ электронный адрес заявителя __________________________________________
                                                                                                   (указать адрес)
┌─┐
└─┘ через Личный кабинет заявителя федерального или регионального портала (в случае подачи заявления в электронной форме).

Сведения о составе семьи гражданина 
(в состав семьи включаются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их несовершеннолетние дети, включая усыновленных, пасынки и падчерицы, совершеннолетние дети, включая усыновленных, пасынки и падчерицы до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения):
Ф.И.О. (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства	

				

				

Сведения о доходах семьи 
(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально):     
    
Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего  заявления,  я,  члены  моей  семьи /представляемый мною гражданин, члены его семьи (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ не получал (-а) (не получали) доходы в виде социальных выплат  (пенсий, выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.),  от  имущества, принадлежащего  на  праве  собственности,  другие доходы, не подтвержденные документально;

┌─┐
└─┘ получал  (-а)  (получали) доходы  в  виде  социальных  выплат  (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации <*>	
┌─┐
└─┘пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение		
┌─┐
└─┘выплаты безработным		
┌─┐
└─┘меры социальной поддержки		

┌─┐
└─┘ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода <*>	
	1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода	
┌─┐
└─┘от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи				
┌─┐
└─┘доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства				
┌─┐
└─┘наследуемые и подаренные денежные средства				
┌─┐
└─┘проценты по банковским вкладам				
┌─┐
└─┘иные полученные доходы (указать) _______
_________________________________________				

┌─┐
└─┘ алименты;
	┌─┐
	└─┘ получал (-а) (получали);
	┌─┐
	└─┘ не получал (-а) (не получали);
┌─┐
└─┘ в  Федеральной службе судебных приставов Российской Федерации в производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:
	┌─┐
	└─┘ находится;
	┌─┐
	└─┘ не находится;

Я /представляемый мною гражданин предупрежден(-а), что предоставление неполных и (или) недостоверных  сведений, непредставление или неполное представление документов, обязательных к  представлению  в  соответствии  с  пунктом  5 Порядка обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 15.02.2011 № 28-п, является  основанием  для  отказа в предоставлении материальной помощи, а также об иных причинах для отказа в предоставлении материальной помощи.

_________________ подпись

Дополнительные сведения, необходимые  при  рассмотрении вопроса о предоставлении мне (моей семье)/представляемому мною гражданину (его семье) материальной помощи ____________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________                                                                 __________________
      (дата)                                                                                                     (подпись)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                    (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов  ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________           
                                               (перечень документов)
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Специалист, принявший заявление: _________________________________________
                                                                                            (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ___________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредставления соответствующих документов