Приложение 3 к Регламенту

Заявитель:
_______________________________________
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
местожительства, (телефон, факс,
_________________________________________________
адрес электронной почты указываются по желанию заявителя)

Заявление
об изменении условий, послуживших основанием для
принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                                                       Дата __________________
Я,___________________________________________________________________________,           
                        (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)
состою  на  учете граждан  в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях по категории  _____________________,   с  "____" _____________,  с составом  семьи__________________(чел.).
С  даты  постановки  на  учет граждан  в  качестве нуждающихся  в жилых помещениях изменились следующие   обстоятельства,  послужившие  основанием  принятия  на  учет  в качестве нуждающихся:  ________________________________________________________
(указываются обстоятельства, данные документов,
______________________________________________________________________
подтверждающие обстоятельства)
______________________________________________________________________
Внести изменения в данные учета в части ___________________________________
______________________________________________________________________
(указывается характер изменений, реквизиты документа, 
____________________________________________________________________                            
 на основании  которого вносятся изменения)
____________________________________________________________________
(при наличии оснований указывается о переводе в списки 
____________________________________________________________________
очередности соответствующей категории)
 Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
 на бумажном носителе или  в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления
В электронном виде	
При личном обращении	

посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов
	
 В МФЦ	

 
_________________________		
Подписи заявителя и членов семьи заявителя:
1. ____________________________    __________________________________
              (подпись)                                                    (расшифровка подписи)
2. ____________________________    __________________________________
              (подпись)                                                     (расшифровка подписи)
3. ____________________________    __________________________________
              (подпись)                                                     (расшифровка подписи)
4. ____________________________    __________________________________
              (подпись)                                                     (расшифровка подписи)

.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
___________________	Дата:
«__» _______________ г.