Приложение 4 к Регламенту

Заявитель:
__________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность
__________________________________________
 (при его отсутствии - свидетельства о
рождении), место
__________________________________________
жительства, (телефон, факс, адрес
электронной почты
__________________________________________
указываются по желанию заявителя)

Заявление
о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                    Дата __________________
Я,____________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)
состою  на  учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по категории___________ с  «___» ______,  с составом семьи _______________.
    Прошу  снять  меня  с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях с составом семьи:
1. __________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

 Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
 на бумажном носителе или  в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  

В электронном виде	
При личном обращении	

  посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов
	
 В МФЦ	

		
Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
1 ________________________________          ____________________________
               	(подпись)                                             (расшифровка подписи)
2.________________________________          ______________________________                                 
             	(подпись)                                              (расшифровка подписи)
3.________________________________          __________________________                                                           
(подпись)                                                           (расшифровка подписи) 4.________________________________          ______________________________                                                       
(подпись)                                                            (расшифровка подписи)
.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
___________________________	Дата:
«__» _______________ г.