(бланк заявления об исправлении
допущенных опечаток и ошибок в 
выданных в результате предоставления 
муниципальной услуги документах)

№	Администрация города Ялуторовска	
1. Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата и место рождения,
ИНН	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя и ОГРН/ОГРНИП	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	
v

	физическое лицо (гражданин или индивидуальный предприниматель)	Иванов Иван Иванович, 01.01.1980, ИНН 720000000000	Паспорт: 7000
№ 000000, выдан МО УФМС России по Тюменской области в г. Ялуторовске	не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРНИП	627010, г. Ялуторовск, ул. Ленина,
дом № 7
тел. 2-00-00	

	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ		

	представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _информации от 01.01.2020 № 000 _________________
_____________________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка))
заключающуюся в __фамилии заявителя_______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки
_____________________________________________________________________________________________
 (опечатки))	

v

Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
    посредством направления на указанный выше адрес электронной почты 123@mail.ru

    почтовым отправлением на указанный выше адрес

    при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.