Согласие на обработку специальных категорий персональных данных
                           (рекомендуемая форма)

___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество, адрес заявителя или члена его семьи,
___________________________________________________________________________
 номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате
                                  выдачи
_________________________________________________________________________),
                указанного документа и выдавшем его органе)

в лице представителя _____________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
___________________________________________________________________________
    номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о
                                дате выдачи
_________________________________________________________________________),
                указанного документа и выдавшем его органе)
действующего на основании _________________________________________________
                             (реквизиты доверенности или иного документа,
______________________________________________________________________ <1>,
              подтверждающего полномочия этого представителя)

    даю  согласие  Администрации  города  Тюмени  (в лице административного
департамента),  государственному  казенному  учреждению  Тюменской  области
"Центр обеспечения мер социальной поддержки" на обработку моих персональных
данных о состоянии моего здоровья с целью предоставления социальной выплаты
как  гражданину,  оказавшемуся  в трудной жизненной ситуации. Для этой цели
разрешаю   совершение   с  использованием  средств  автоматизации  или  без
использования    таких    средств   следующих   действий:   сбор,   запись,
систематизацию,   хранение,   извлечение,   использование,  предоставление,
удаление, уничтожение указанных персональных данных.
    Согласие  действует  на  срок  предоставления  мне муниципальной услуги
"Предоставление   социальных   выплат   гражданам,  оказавшимся  в  трудной
жизненной ситуации".
    Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем подачи
в  Администрацию города Тюмени (в лице административного департамента) либо
государственному  казенному учреждению Тюменской области "Центр обеспечения
мер социальной поддержки" отзыва в письменной форме.

___________________________________________________________________________
       (подпись субъекта персональных данных или его представителя)

--------------------------------
<1> Данные строки заполняются при получении согласия от представителя субъекта персональных данных.