Приложение №5 к Регламенту
(бланк заявления о выдаче разрешения на ввод
объектов в эксплуатацию)

№	Администрация ______________________________
(наименование муниципального образования)	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)					
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ  или ЕГРНИП		
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта (этапа строительства) в эксплуатацию ______________________________
(наименование объекта, этапа строительства согласно проекту)
___________________________________________________________________________________
по адресу: _______________________________________________________________________ 

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)__________________________________________________________________________
(указать дату выдачи и № ранее выданных разрешений)
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
  в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
  почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
  при личном обращении в МФЦ
	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.