В ______________________________
__________________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление
о назначении единовременного пособия, ежемесячной денежной
компенсации в связи с поствакцинальным осложнением

Ф.И.О. заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата и место рождения		

Статус
(при необходимости нужное отметить "V")	Мать		
	Отец		
	Опекун		
	Попечитель		
Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан, код подразделения		
	Дата выдачи		
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В период со дня возникновения поствакцинального осложнения до подачи настоящего заявления я имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):
 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
__________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	
 нет
__________________________________________________________________________	

+7											

Номер телефона (при наличии)	
Электронный адрес (при наличии) ___________________________________________	
Прошу назначить мне (нужное отметить "V"):	
 единовременное пособие в связи с поствакцинальным осложнением	
 ежемесячную денежную компенсацию в связи с поствакцинальным осложнением	
Прошу выплатить мне пособие (компенсацию) (нужное отметить "V"):	
 через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту жительства	
 через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту пребывания	
 через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического проживания	
 на счет в кредитной организации. Сведения о реквизитах счета в кредитной организации:
наименование кредитной организации (банка) _________________________________
БИК ____________ ИНН ______________________ КПП _________________________
(присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в налоговом органе)
номер счета заявителя ______________________________________________________	
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить) <*>:	
 через Единый портал госуслуг (при подаче заявления в электронном виде)	
 почтовый адрес _________________________________________________________
(указать адрес)	
 электронный адрес ______________________________________________________
(указать адрес)	
--------------------------------
<*> На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении государственной услуги. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.
----------------------------------------------------------------	

Сведения о ребенке
(заполняются в случае обращения за назначением пособия (компенсации) на ребенка, у которого возникло поствакцинальное осложнение)	
	
Фамилия, имя, отчество
(без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении ребенка
(по умершему ребенку дополнительно указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти) <**>	

--------------------------------
<**> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

Смена фамилии (имени, отчества) заполняется, в случае если фамилия (имя, отчество), указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствуют фамилии (имени, отчеству), указанным в свидетельстве о рождении ребенка (нужное отметить "V"):
 да
__________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <**>
--------------------------------
<**> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов
 нет
----------------------------------------------------------------	

Сведения о родителе (опекуне, попечителе), не являющемся заявителем (заполняются при наличии записи о родителе (опекуне, попечителе) в свидетельстве о рождении (документе об установлении опеки, попечительства) ребенка, у которого возникло поствакцинальное осложнение)	
	
Второй родитель (опекун, попечитель)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Родитель (опекун, попечитель), не являющийся заявителем, в период со дня возникновения поствакцинального осложнения у ребенка до подачи настоящего заявления имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):	
 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
__________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	
 нет
----------------------------------------------------------------	
Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на предоставление пособия (компенсации)	

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата и место рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан,
код подразделения		
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Я подтверждаю, что все предоставленные мною сведения (документы) являются полными и достоверными.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия, компенсации.
Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленного пособия, компенсации.
Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации в течение 30 календарных дней со дня изменения указанных обстоятельств.
Я даю согласие на проведение проверки органами социальной защиты населения указанных мною сведений.	
_______________
(дата)	______________________
подпись заявителя		_______________________
Ф.И.О. заявителя	
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)	
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ___________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление: _____________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)	
Перечень прилагаемых документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________