Департамент образования 
и науки Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности                                         (для юридического лица)
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
Общество с ограниченной ответственностью «Образование» (ООО «Образование»)
(Заполняется по Уставу)
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии  
общество с ограниченной ответственностью

Место нахождения соискателя лицензии  625000, г. Тюмень (Заполняется по Уставу)                                                                                  
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
625000, г. Тюмень, ул. Республики, д. 10 (если предусмотрено исключение по заполнению данной строки, то ставится знак «-»)

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) 
1180000000000

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица бланк серии 72 № 0000 от 01.02.2018 (дата присвоения ОГРН), выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 14 по Тюменской области;
Лист записи о внесении изменений в ЕГРЮЛ от 10.08.2020 (дата внесения записи в ЕГРЮЛ), выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 14 по Тюменской области (указываются последние сведения об изменении Устава)  
или 
Лист записи ЕГРЮЛ о создании юридического лица от 20.08.2020 (дата присвоения ОГРН), выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 14 по Тюменской области;
Лист записи о внесении изменений в ЕГРЮЛ от 20.12.2020 (дата внесения записи в ЕГРЮЛ), выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 14 по Тюменской области (указываются последние сведения об изменении Устава).    

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты последних данных о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц))
Идентификационный номер налогоплательщика  
7200000000  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе  
КПП 720301001, 19.08.2020, Свидетельство (или Лист записи) о постановке на учёт российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения, выдано Инспекцией Федеральной налоговой службы по г. Тюмени № 3 
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1	Дошкольное образование	
2	Начальное общее образование	
3	Основное общее образование	
4	Среднее общее образование	

Профессиональное образование*	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1	10.02.05	Обеспечение информационной безопасности автоматизированных систем	Среднее профессиональное образование	Техник по защите информации

Профессиональное обучение*	

Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1	Дополнительное образование детей и взрослых	
2	Дополнительное профессиональное образование	
* в случае если образовательные программы, какого либо вида образования, соискателем лицензии к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии  

Филиал Общества с ограниченной ответственностью «Образование» (филиал ООО «Образование»); 101000, г. Москва, Ленинградский проспект, 8 (Заполняется по Уставу)
Если филиал отсутствует, то в данной строке ставится знак «-»

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии
101000, г. Москва, Ленинградский проспект, 8 (если предусмотрено исключение по заполнению данной строки, то ставится знак «-»)
Если филиал отсутствует, то в данной строке ставится знак «-»

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала 
КПП 000000000, 10.08.2020г., Уведомление о постановке на учёт российской организации в налоговом органе (о создании обособленного подразделения) от 12.08.2020 № 288000000, выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 40 по г. Москве
Если филиал отсутствует, то в данной строке ставится знак «-»
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1	Дошкольное образование	
2	Начальное общее образование	
3	Основное общее образование	
4	Среднее общее образование	

Профессиональное образование*	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1	15.01.36	Дефектоскопист	Среднее профессиональное образование	Дефектоскопист по визуальному и измерительному контролю
Дефектоскопист по ультразвуковому контролю	

Профессиональное обучение*	

Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1	Дополнительное образование детей и взрослых	
2	Дополнительное профессиональное образование	
* в случае если образовательные программы, какого либо вида образования, соискателем лицензии к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Номер телефона соискателя лицензии  	         83452-000000

Номер телефона филиала соискателя лицензии  	8495-0000000

Адрес электронной почты соискателя лицензии  obrazovanie@mail.ru

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии  fobrazovanie@mail.ru

Адрес сайта соискателя лицензии (при наличии)          www.obrazovanie72.ru                              
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет  (выделить нужное)

Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить 
в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью                                                                                                   
(в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью / на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

Выписку из реестра лицензий прошу направить 
в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью                                                                                                       
(в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью / на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* / не направлять)

* для получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе предусмотрена плата в размере 3000 рублей, которая оплачивается до подачи заявления на лицензирование (Приказ Минэкономразвития России от 06.11.2020 № 742).

Дата заполнения	“	20	”	января	20	21	г.	

Директор				Иванов Иван Иванович	
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	
М.П.