Департамент образования 
и науки Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности                                         (для индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
Индивидуальному предпринимателю Иванову Ивану Ивановичу 
(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
625000, Россия, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Республики, 6а

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
625000, Россия, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Урицкого, 5
(если предусмотрено исключение по заполнению данной строки, то ставится знак «-»)

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения; места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся)

Данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
Паспорт серии 00 00 № 000000, выдан УМВД России по Тюменской области , 01.01.2021                                                            
_____________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя  
316723200066122

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя серии 72 № 000000000 от 01.03.2016 г., выдано Межрайонной ИНФС России № 14 по Тюменской области                                                                                      
или
Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей от 10.07.2018г., выдан 10.07.2018г. Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №14 по Тюменской области
(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика  860600379380                                              
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе  

Свидетельство о постановке физического лица на учет в налоговом органе серии 78 № 007971847 от 01.02.2010, выдано Межрайонной  инспекцией Федеральной налоговой службы №14 по Тюменской области
или
Уведомление о постановке на учет физического лица в налоговом органе от 10.07.2018г., выдано Межрайонной  инспекцией Федеральной налоговой службы №14 по Тюменской области

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвиду дополнительного образования:
Профессиональное обучение	

Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1	Дополнительное образование детей и взрослых	
* в случае если образовательные программы, какого либо вида образования, соискателем лицензии к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Номер телефона соискателя лицензии  8(912)0000000                                            
Адрес электронной почты соискателя лицензии  72@gmail.com                                
Адрес сайта соискателя лицензии (при наличии)   www                                              
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет (выделить нужное)

Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью                                      
(в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью / на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

Выписку из реестра лицензий прошу направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью                                                    
(в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью / на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* / не направлять)

* для получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе предусмотрена плата в размере 3000 рублей, которая оплачивается до подачи заявления на лицензирование (Приказ Минэкономразвития России от 06.11.2020 № 742).

Дата заполнения	“		”		20	21	г.	

Иванов Иван Иванович					
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)				(подпись)	

М.П.