В ______________________________
                                             (наименование территориального
                                           ________________________________
                                             управления (отдела) социальной
                                           ________________________________
                                                          защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
         О СОСТАВЛЕНИИ АКТА ПРОВЕРКИ НАЛИЧИЯ
      ПРИОБРЕТЕННОГО ДЛЯ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ТОВАРА

Ф.И.О.  (полностью,  без  сокращения)  владельца сертификата на материнский
(семейный) капитал, дата рождения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Ф.И.О.  (полностью,  без сокращения) представителя владельца сертификата на
материнский (семейный) капитал: ___________________________________________
___________________________________________________________________________

Наименование  документа,  удостоверяющего личность владельца сертификата на
материнский (семейный) капитал: ___________________________________________
Адрес владельца сертификата по месту регистрации: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания владельца сертификата: _______________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) ребенка-инвалида, дата рождения: _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Прошу  составить  акт  проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида
товара: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (наименование товара)

К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя (представителя заявителя):

______________      _________________              ________________________
    (дата)                                (подпись)                    (расшифровка подписи)

Заявление   на   составление   акта  проверки  наличия  приобретенного  для
ребенка-инвалида товара ___________________________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
с  приложением  документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и
зарегистрировано под N ____
_________________                __________________________________________
    (подпись)                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________