В Департамент социального развития Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых 
социально ориентированной некоммерческой организацией 
общественно полезных услуг установленным критериям 

В соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 года №7-ФЗ                        «О некоммерческих организациях», Постановлением Правительства РФ                               от 26.01.2017 №89 «О реестре некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг» прошу выдать ЗАКЛЮЧЕНИЕ о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией 
______________________________________________________________________
(полное наименование и основной государственный регистрационный номер
социально ориентированной некоммерческой организации)

общественно полезных услуг установленным критериям по следующим общественно полезным услугам

№ п/п	Наименование общественно полезных услуг* 	Стаж оказания общественно полезных услуг	Количество обслуженных граждан за указанный в столбце 3 период 	Количество оказанных услуг за указанный в столбце 3 период 	
1	2	3	4	5	
 1.						
 2.						
 3.						
 4.						
 5.						

* в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 г. №1096 «Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания»

Я подтверждаю отсутствие в течение 2 лет, предшествующих выдаче заключения, жалоб на действия (бездействие) и (или) решения организации, связанных с оказанием ею общественно полезных услуг, признанных обоснованными судом, органами государственного контроля (надзора) и муниципального надзора, иными государственными органами в соответствии с их компетенцией.

Официальные страницы в сети «Интернет» (сайт, социальные сети)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Контактная информация для связи (телефон, адрес электронной почты) 
______________________________________________________________________

Заключение или уведомление об отказе прошу выдать:
┌─┐
└─┘почтовый/электронный адрес ________________________________________
                                                                      (нужное подчеркнуть / указать адрес)
┌─┐
└─┘ в  филиале многофункционального центра предоставления государственных
        и муниципальных услуг (МФЦ): _________________________________________;
                                                                                    (указать наименование и (или) адрес филиала)

Приложение <*>: на ___ л.

«__» ________ 20__ г. ___________________________________
 (подпись, Ф.И.О.)

--------------------------------
<*> Прилагаются документы, обосновывающие соответствие оказываемых организацией услуг установленным критериям оценки качества оказания общественно полезных услуг (справки, характеристики, экспертные заключения, заключения общественных советов при заинтересованных органах).

Заявление ________________________________________________________
 (Ф. И. О.)
с приложением документов на ___ л. принято «___» ___________ 20___ года и зарегистрировано под № _______.

_________________ __________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________