В Администрацию города Ялуторовска____
                                              (наименование органа местного
                                                            самоуправления)

                                     от Иванова Ивана Ивановича____________
                                                    (фамилия, имя отчество)

                                    зарегистрированного по месту жительства
                                                                 по адресу:
                                     Тюменская область, г. Ялуторовск, ул. Ленина, д. 23___________________________
                                     
                                                   адрес электронной почты:
                                     ______________________________________

                                          документ, удостоверяющий личность
                                     паспорт 1111 111111 выдан УФМС России по Тюменской области, 01.01.2000___________
                                    (наименование, серия, номер, кем выдан,
                                                               дата выдачи)

                                     СНИЛС 111-111-111 11__________________

                                                        контактный телефон:
                                     _________89008001111

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении социальной выплаты на приобретение
                     (строительство) жилого помещения

    Прошу предоставить мне, Иванову Ивану Ивановичу________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
01.01.1986 года рождения__________________________________________________
                    (дата, месяц, год рождения)
социальную выплату на приобретение (строительство) жилого помещения.
В соответствии с Постановлением Правительства Тюменской области от 14.08.2006 № 193-п____________________________________________________________________
                         (наименование нормативного правового акта)
отношусь к категории инвалиды______________________________________________
                    (категория граждан, имеющих право на улучшение жилищных
                          условий за счет средств федерального бюджета)
согласно удостоверению (справке) серии МСЭ-2000 N 1111111,
выдан Ялуторовское межрайонное бюро медико-социальной экспертизы, дата выдачи 01.01.2000.
    1.  На  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях состою (не
состою) с 01.02.2000_______________________________________________________
         (дата принятия на учет (число, месяц, год)
в Администрации города Ялуторовска_________________________________________
  (указать, каким органом принят на учет нуждающихся в жилых помещениях)
    2.  На  учете  в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях не состою. В
целях  получения  социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого
помещения  прошу  признать  меня  нуждающимся  (-ейся) в улучшении жилищных
условий по следующему основанию (выделить нужное):
    -  не  являюсь  нанимателем  жилых  помещений  по договорам социального
найма,   договорам   найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального
использования  или  членом  семьи  нанимателя  жилого помещения по договору
социального   найма,   договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда
социального  использования  либо  собственником  жилых помещений или членом
семьи собственника жилого помещения;
    -  являюсь  нанимателем жилых помещений по договорам социального найма,
договорам  найма  жилых помещений жилищного фонда социального использования
или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма,
договору  найма  жилого помещения жилищного фонда социального использования
либо  собственником  жилых  помещений  или членом семьи собственника жилого
помещения  и  обеспеченны  общей  площадью жилого помещения на одного члена
семьи менее учетной нормы на одного члена семьи___________________________
                                (указать площадь занимаемых жилых помещений
___________________________________________________________________________
              с количеством зарегистрированных в них граждан)
    - проживаю в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений
требованиям;         орган,         принявший        данное        решение:
___________________________________________________________________________
    -  являюсь  нанимателем жилого помещения по договору социального найма,
договору  найма жилого помещения жилищного фонда социального использования,
членом  семьи  нанимателя  жилого  помещения по договору социального найма,
договору  найма  жилого помещения жилищного фонда социального использования
или  собственником  жилого  помещения,  членом  семьи  собственника  жилого
помещения,   проживающим   в   квартире,   занятой   несколькими   семьями:
___________________________________________________________________________
  (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной,
                            страдающий тяжелой
___________________________________________________________________________
   формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с
                     ним в одной квартире невозможно)
___________________________________________________________________________
не  имею  иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма
или принадлежащего на праве собственности.

Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании
___________________________________________________________________________
     (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае
                       проживания в жилом помещении
___________________________________________________________________________
    государственного или муниципального жилищного фонда - наименование
                               наймодателя)
    Совместно  со  мной  в данном жилом помещении зарегистрированы по месту
жительства следующие граждане:
    1. ____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
    2. ____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
    3. ____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
    4. ____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Имею право на предоставление жилого помещения по договору социального найма
во внеочередном порядке на основании ______________________________________
                                             (наименование документа)
серия _______________ N ____________, выдан _______________________________
____________________________________________________________)_____________,
                 (наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи ___________.
    К заявлению прилагаю  следующие  документы  (наименование  и  номер
документа, кем и когда выдан):
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________________
    Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных в настоящем заявлении и
содержащихся в представленных мной документах, подтверждаю.
    С   условиями   получения   и   использования   социальной  выплаты  на
приобретение (строительство) жилого помещения ознакомлен (-а) и обязуюсь их
выполнять.
    Уведомления о принимаемых решениях в ходе предоставления мне социальной
выплаты направить в мой адрес следующим способом (нужное подчеркнуть):
    1. Посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении.
    2. Посредством МФЦ.
    3. На электронный адрес, указанный в заявлении.
    Настоящим   заявлением   даю  согласие  в  соответствии  со  статьей  9
Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных" на
автоматизированную,   а   также  без  использования  средств  автоматизации
обработку  и  использование  (в  том  числе  обработку  персональных данных
посредством  внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки,
реестры  и  отчетные  формы,  размещение  на  официальном  сайте,  а  также
запрашивать  информацию  и необходимые документы) моих персональных данных,
содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью организации предоставления
социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения.
Дата начала обработки персональных данных ________________________________.
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (-а).
    Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв
заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством Российской
Федерации.

Иванов                          Иванов Иван Иванович             01.03.2021
(подпись заявителя,             (расшифровка подписи)            (дата)
представителя заявителя)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
________________________ __________________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество)            (должность)                (подпись)

Дата ________________ входящий номер заявления ___________