ПРЕДЛОЖЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА

СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ	
1.	Фамилия (полностью)		
	Имя (полностью)		
	Отчество (полностью, при наличии)		
2.	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия	Номер	Дата выдачи	
						
	Кем выдан		
3.	Место жительства		
4.	Дата рождения <1>		
5.	Почтовый адрес		
6.	Телефон для связи		
7.	Адрес электронной почты		
8.	Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>		
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>		
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Прошу установить публичный сервитут	
10.	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого  предлагается установить публичный сервитут		
11.	Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <3>		
12.	Адрес (местоположение) <4>		
13.	Площадь		
14.	Срок действия публичного сервитута <5>		
15.	Цель установления публичного сервитута		
16.	Обоснование необходимости установления публичного сервитута		
17.	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:	
		в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ	
		в виде бумажного документа, который направляется  заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:		
		в виде электронного документа, который направляется  заинтересованному лицу посредством электронной почты <6>:		
18.	Примечание <1>	

		
		
19.	Подпись	Дата	
	____________________/
(Подпись)	_______________________________
(Инициалы, фамилия)	"__" _______ ______ г.
	
--------------------------------
<1>, Заполняется по желанию заинтересованного лица.
<2> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица).
<3> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка.
<4> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут.
<5> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.
<6> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.
Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица	

Представитель		
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)	
по доверенности		
	(номер и дата выдачи доверенности)