Приложение № 1
к Административному регламенту
В  
(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)
                   
                                                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                                                     о переводе помещения
от  
(собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники помещения

в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни 

один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, адрес электронной; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
    Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

              (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

                        поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

из жилого (нежилого)  в  нежилое  (жилое) в  целях использования помещения в качестве
                         (ненужное  зачеркнуть)  
 ___________________________________________________________________________
                                                       (вид использования помещения)
согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства  и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _____________________
___________________________________________________________________________
        (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)
___________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с “		”		20		г.	
по “		”		20		г.												
Режим производства ремонтно-строительных работ с		по			
часов  в		дни.		
                                        (выходные/рабочие)		
Обязуюсь:
 осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом (проектной документацией);
 обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц  органа  местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
 осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком «V»):	
	по телефону _____________________________________________________________________________	
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ________________________________	
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ______________________	
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
 почтой на адрес________             в форме электронного сообщения на адрес____________	

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
Почтой на адрес: ____________________________	При личном обращении	
	  В МФЦ	

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение
________________________________________________________ на _______ листах;
                                          с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;
3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое
помещение является жилым) на _____ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___ листах;
5) (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения на __________ листах;
6) иные документы: ________________________________________________________
                                                             (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
                (дата)                                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
                (дата)                                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
                (дата)                                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
               (дата)                                          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при личном приеме)
Документы представлены на приеме	“		”		20		г.	
Входящий номер регистрации заявления  

Выдана расписка в получении документов	“		”		20		г.	
№  

Расписку получил	“		”		20		г.	

(подпись заявителя)

(должность,
			
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)	

* заполняется в случае направления заявления посредством почтового отправления