В Администрацию Омутинского 
муниципального района

Заявление
о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству
и (или) перепланировке и (или) иных работ
в переводимом жилом (нежилом) помещении

от Иванова Ивана Ивановича, паспорт серии 1234 №567890 выдан ОВД 
(указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого) помещения, либо 
Омутинского района Тюменской области 01.06.2001г., Тюменская 
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более 
область, Омутинский район, ул. Ленина, д. 20, кв. 2, 8-908-872-00-00
лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Место нахождения жилого помещения: Тюменская область, Омутинский
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, 
район, с. Омутинское, ул. Советская, д. 5.
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:  
Иванов Иван Иванович

Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и  (или) перепланировке жилого  (нежилого)  переводимого  помещения,  выполненных  в соответствии с проектом, разработанным ООО «СТРОЙСЕРВИС», и на основании решения: постановления Администрации Омутинского района от 20 мая 2020 года N 25.

    Ремонтно-строительные работы выполнены:
ООО «Ремонтстрой» ИНН 7227257245
(наименование и реквизиты исполнителя работ)

    Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ 20 мая 2020 г.
Окончание работ 01 сентября 2020 г.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	

вичная проверка заявления и документов, прилагаемых к заявлению в обязательном порядке

 В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении	

 Почтой на адрес: ____________________________	

 В МФЦ	

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать по адресу электронной почты ______________________________________________________
по телефону _____8-908-872-00-00_____________________
СМС сообщением на телефонный номер ___________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
                (дата)                                   (подпись заявителя)                  (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
                (дата)                                   (подпись заявителя)                  (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
                (дата)                                   (подпись заявителя)                  (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
                (дата)                                   (подпись заявителя)                  (расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------------------------------------------------
следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме	“		”		20		г.	
Входящий номер регистрации заявления  № _________

Выдана расписка в получении
документов	“		”		20		г.	
№  ______________

Расписку получил	“		”		20		г.	

___________________________
                                                                                                                         (подпись заявителя)

			
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)