В ______________________________
                                             ______________________________
                                 (наименование территориального управления,
                                      (отдела) социальной защиты населения)

  Заявление 
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
         (указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона	+7											

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить V):
 да, ____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>
 нет

В текущем календарном году до подачи настоящего заявления я/представляемый мною  гражданин  имел  (-а)  регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить V):
 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)
 нет

В  случае отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения (нужное отметить "V"):
заявляю что я /представляемый мною гражданин
 нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,
  не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса,  занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная  деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и  (или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):
 обучаюсь по очной форме обучения
 не обучаюсь по очной форме обучения

Заявляю, что ______________________________________________________________
                      (Ф.И.О. трудоспособного(-ных), совершеннолетнего(-их) члена (членов) семьи заявителя)
 нигде не работал(-а) и не работает(-ют) по трудовому договору,
   не осуществляет(-ют) деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и
(или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):
 обучается (-ются) по очной форме обучения
 не обучается (-ются) по очной форме обучения

Прошу оказать мне (моей семье) /представляемому мною гражданину (его семье) государственную социальную помощь в виде денежной выплаты на основании социального контракта (нужное отметить V):

 по поиску работы;
 по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;
  по ведению личного подсобного хозяйства;
  по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации.

---------------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на государственную социальную помощь на основании социального контракта)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------

Заявляю, что мною /предоставляемым мною гражданином за 3 последних календарных месяца,  предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, в отношении родителя (усыновителя) ребенка  (детей), не являющегося членом семьи (нужное отметить V):
  взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на основании решения суда ______________________________________________________________
  (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы судебных приставов)
 взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;
 меры по взысканию алиментов не приняты.

Заявляю, что я и члены моей семьи /представляемый мною гражданин и члены его семьи не имеют дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к  настоящему заявлению документах о доходах _____________ (подпись)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить V):
 почтовый адрес _________________________________________________________
                                               (указать адрес)
 электронный адрес заявителя ____________________________________________
                                                                       (указать адрес)
 через Личный кабинет заявителя федерального или регионального портала (в случае подачи заявления в электронном виде).

---------------------------------------------------------------------------

Я подтверждаю, что членами моей семьи /семьи представляемого гражданина дано согласие на обработку персональных данных.  
________________ (подпись)

Я /представляемый мною гражданин предупрежден(-а), что предоставление недостоверных сведений и (или) непредставление или неполное представление документов, обязательных к представлению в  соответствии с пунктами 3,29, 3.35, 3.41, 3.47 Положения об оказании государственной социальной помощи в Тюменской области, является основанием для отказа в оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта, а также об иных причинах для отказа в оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта, предусмотренных пунктом 3.18 Положения об оказании государственной социальной помощи в Тюменской области.
_________________ подпись

Я / представляемый мною гражданин уведомлен (-а), что государственную социальную помощь в виде денежной выплаты на основании социального контракта выплачивается после заключения социального контракта и после предоставления:
- сведений о трудоустройстве и осуществлении трудовой деятельности (копия трудового договора, копия приказа о приеме на работу, справка о периоде работы, выписка из табеля учета рабочего времени) (в отношении денежной выплаты по поиску работы в течение 3 месяцев с даты подтверждения факта трудоустройства гражданина);
- сведений о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход (в отношении денежной выплаты по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности);
- сведений о регистрации в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход (в отношении денежной выплаты по ведению личного подсобного хозяйства);
- документов, подтверждающих расходы , связанные с удовлетворением текущих потребностей граждан в приобретении товаров первой необходимости, одежды, обуви, лекарственных препаратов, товаров для ведения личного подсобного хозяйства, в лечении, профилактическом медицинском осмотре, в целях стимулирования ведения здорового образа жизни, а также для обеспечения потребности семьи в товарах и услугах дошкольного и школьного образования, произведенные в предыдущем месяце в соответствии с мероприятиями программы социальной адаптации (в отношении денежной выплаты  по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации).
Если программа социальной адаптации содержит мероприятия по прохождению профессионального обучения, получения дополнительного профессионального образования, выплата осуществляется:
- денежной выплаты на оплату стоимости обучения - после предоставления сведения о факте и стоимости обучения (при оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта по поиску работы, по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности, по ведению личного подсобного хозяйства);
- ежемесячной денежной выплаты в период прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования - после предоставления информации образовательной организации о прохождении обучения в предыдущем месяце (при оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта по поиску работы).
______________ подпись

Я / представляемый мною гражданин уведомлен (-а) об обязанности предоставления в Управление (Учреждение, Центр):
- ежемесячно отчет по исполнению мероприятий программы социальной адаптации по установленной  форме с приложением документов, подтверждающих исполнение мероприятий;
-  информацию об условиях своей (своей семьи) жизни в течение 12 месяцев со дня окончания срока действия социального контракта (по запросу Управления (Учреждения, Центра);
- в течение 4-го месяца после месяца окончания срока действия социального контракта  информацию о своих доходах (доходах своей семьи) за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта (по запросу Управления (Учреждения, Центра);
- уведомления о досрочном прекращении выполнения мероприятий программы социальной адаптации, трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, ведения личного подсобного хозяйства в период действия социального контракта в течение 3 рабочих дней со дня прекращения реализации мероприятий, предусмотренных программой социальной адаптации.
______________ подпись

Дополнительные сведения, необходимые при рассмотрении вопроса об оказании мне (моей семье) /представляемому мною гражданину (его семье) государственной социальной помощи на основании социального контракта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю (обязательные документы) (нужное отметить V):

 документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (в случае если заявление подается представителем гражданина);
 документы о доходах моих /представляемого мною гражданина и членов моей (его) семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления (за исключением доходов, получаемых в виде пенсии и или иных выплат в Пенсионном фонде Российской Федерации или иных органах Российской Федерации, осуществляющих пенсионное обеспечение, мер социальной поддержки, получаемых в органах социальной защиты населения, пособий по безработице, получаемых в Центрах занятости населения, пособий и (или) иных выплат, получаемых в отделениях Фонда социального страхования Российской Федерации), <**><***>		
  документы о взыскании алиментов за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (за исключением справки Федеральной службы судебных приставов о нахождении в производстве исполнительного листа о взыскании алиментов и о взыскании алиментов за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, если гражданин или члены его семьи получают алименты);<**>
  документ, подтверждающий фактическое проживание в Тюменской области при отсутствии регистрации по месту жительства (пребывания) в Тюменской области - копия решения суда об установлении фактов, имеющих юридическое значение, с отметкой о вступлении в законную силу (при наличии);
 трудовая книжка или сведения о трудовой деятельности неработающего гражданина или неработающего члена его семьи за периоды до 1 января 2020 года (за исключением граждан и (или) членов их семьи, являющихся получателями пенсий в ПФР);<**> <****>	
 документ с указанием реквизитов счета гражданина, открытого в российской кредитной организации (номер банковского счета гражданина), и реквизитов российской кредитной организации (наименование и адрес российской кредитной организации, БИК и ИНН российской кредитной организации; номер корреспондентского счета российской кредитной организации) (договор об открытии счета; либо банковские реквизиты клиента, выданные российской кредитной организацией).

К заявлению по собственной инициативе прилагаю (нужное отметить V):

 документы о доходах  моих /представляемого мною гражданина  и членов моей (его) семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, получаемых в виде пенсии и (или) иных выплат в Пенсионном фонде Российской Федерации или иных органах Российской Федерации, осуществляющих пенсионное обеспечение, мер социальной поддержки, получаемых в органах социальной защиты населения, пособий по безработице, получаемых в Центрах занятости населения, пособий и (или) иных выплат, получаемых в отделениях Фонда социального страхования Российской Федерации ;<**>
 справка Федеральной службы судебных приставов о нахождении в производстве исполнительного листа о взыскании алиментов и о взыскании алиментов за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, если гражданин, члены его семьи получают алименты; <**>
 свидетельства о рождении детей гражданина;
 свидетельство о заключении (расторжении) брака, о перемене имени - в случае если фамилия, имя и (или) отчество, указанные в заявлении и паспорте или ином документе, удостоверяющем личность гражданина, не соответствуют фамилии, имени и (или) отчеству гражданина или второго родителя детей, указанных в свидетельстве о рождении детей;
 справка об установлении гражданину (членам его семьи) инвалидности (при наличии инвалидности);
 сведения о нахождении на регистрационном учете в  Центре занятости населения в целях поиска подходящей работы, в качестве безработного, периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и периодах переезда по направлению Центра занятости населения в другую местность для трудоустройства (при наличии статуса безработного);
 документ о регистрации по месту жительства (пребывания);
 сведения Пенсионного фонда Российской Федерации о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета гражданина и членов его семьи;
 трудовая книжка или сведения о трудовой деятельности неработающего гражданина или неработающих членов его семьи за периоды после 1 января 2020 года (за исключением гражданина и (или) членов его семьи, являющихся получателями пенсий в ПФР); <**> 
 документ об отнесении гражданина (члена его семьи) к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 № 178-ФЗ<*****> 

"____" ___________ 20____            __________________   _________________________
                 (дата)                                       подпись заявителя ,                            Ф.И.О. заявителя,
                                                        его представителя                          его представителя
---------------------------------------------------------------------------
    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)
Заявление ______________________________________________________________ ФИО                             
с приложением документов на ___ л. принято "___" _______ 20___ года и зарегистрировано под N _____.
Должность специалиста, 
принявшего заявление______________________________            _____________________
                                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)               (подпись)       
                                                                                    
Телефон для справок ___________________
    ------------------------------------------
<*>  сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

<**>  документы предоставляются в случае, если на дату подачи настоящего заявления гражданин, его семья не признаны малоимущими в соответствии с Административным регламентом предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по признанию семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими в целях получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки, утвержденным распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 17.07.2014 № 9-р "Об утверждении административного регламента"

<***> Если гражданин не имеет возможности подтвердить документально какие-либо виды доходов, за исключением доходов от трудовой и индивидуальной предпринимательской деятельности, доходов в связи с обучением в образовательных организациях в виде стипендии и (или) иных выплат, он может самостоятельно их декларировать в заявлении

<****> В случае отсутствия трудовой книжки или сведений о трудовой деятельности в заявлении указываются сведения о том, что гражданин, член его семьи нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

<*****> к инвалидам войны; участникам Великой Отечественной войны;  ветеранам боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах";  военнослужащим, проходившим военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период; лицам, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя"; лицам, работавшим в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; членам семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда; инвалидам; детям-инвалидам.