Приложение 1 к Регламенту

№	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки Омутинского муниципального района	
1	заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович	Паспорт 71 01                № 000001, выдан ОВД Омутинского района 05.9.2000		627070, 
С. Омутинское, 
ул. Советская, д.43
Тел. 3-43-345	

	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ  		

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					

В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки муниципального образования город Ялуторовск, утвержденными решением Ялуторовской городской Думы от 29.05.2008 № 457-IV ГД, прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства
(нужное подчеркнуть)
_______строительство индивидуального жилого дома____________________________
(указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный градостроительным регламентом Правил)
по адресу:_____ с. Омутинское, ул. Ленина, 87_________________
______________________________________________________________________, 
* Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/кадастровой выпиской о земельном участке
_________72:13:0001000:43 от 23.10.2013 г.                                                                 ____,
(указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке)
отражающим(ей) границы земельного участка на бумажном носителе.
* Расположение объекта недвижимости подтверждается кадастровым паспортом объекта недвижимости (техническим паспортом)
_________________________________________________________________________________________,
(указать дату, номер кадастрового паспорта (технического паспорта))
* Градостроительный план земельного участка от 10.10.2019 № RU 72000000-0001                 выдан ___Управлением имущественных, земельных отношений и градостроительства_________________________________________________________.
* Правоустанавливающим документом на земельный участок, объект капитального строительства является:
свидетельство о государственной регистрации права на земельный участок от 23.10.2013г. 72 НЛ 111111, гос. рег. 72/72-010100-01 от 20.10.2011 г.___________________
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством)
* Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае, если заявителем является юридическое лицо)_______________________________________
(необходимо указать наименование, дату, номер выписки)
 * сведения указываются заявителем по собственной инициативе 
	
2  	Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:	

	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности);	
	Способ получения результата муниципальной услуги:
(заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)	

	При личном обращении в МФЦ	

	Почтовым отправлением	
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес	
3	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.	
4	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.