Приложение 1 к Регламенту

№	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки Омутинского муниципального района 	
1	заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН 	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)					
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ  		
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ № ___, прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства с кадастровым номером ________________________________________, расположенного по адресу: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 (указывается адрес земельного участка или объекта капитального  строительства)
_________________________________________________________________________________________
(указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования,  предусмотренный градостроительным регламентом Правил)
* Расположение объекта недвижимости подтверждается кадастровым паспортом объекта недвижимости (техническим паспортом)
__________________________________________________________________________,
(указать дату, номер кадастрового паспорта (технического паспорта))
* Градостроительный план земельного участка от «___» _________ № __ выдан _________________________________________________________________________________.
* Правоустанавливающим документом на земельный участок, объект капитального строительства является:
______________________________________________________________________________.
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством)
* Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц ( в случае, если заявителем является юридическое лицо)___________________________________________
(необходимо указать наименование, дату, номер выписки)
 * сведения указываются заявителем по собственной инициативе	
В соответствии с моим обращением от ___ №___ были внесены изменения в Правила   землепользования и застройки в части дополнения градостроительного регламента испрашиваемым  условно разрешенным видом использования земельного участка или объекта капитального строительства
(данная строка заполняется в случае если ранее по обращению заявителя были внесены изменения в Правила землепользования и застройки)	
	Способ получения результата муниципальной услуги:
(заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)	
		При личном обращении в МФЦ	
		Почтовым отправлением	
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес 	
2	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.	
3	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.