Приложение № 1 к административному регламенту предоставления 
муниципальной услуги
«Предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства»

№	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки Омутинского муниципального района
	
1	заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	

	физическое лицо (гражданин)					

	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ  		

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ № ___, прошу предоставить:
□ разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
□ разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства 
в отношении объекта капитального строительства___________________________,
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
расположенного по адресу:_______________________________________________
______________________________________________________________________, 
на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

Наименование параметра	
Место отклонения	
Предельные параметры разрешенного строительства	

Минимальный отступ от границы земельного участка	
в точках: ________________________
(указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
указанных в градостроительном плане земельного участка от __________ №______________________________	
________________ м.	

Максимальный процент застройки земельного участка	
_________________________________
(указать кадастровый номер земельного участка)	
________________%	

Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей	
	
__________________________
(количество этажей)	

В связи с тем, что:
- размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка _____________________________________________________________________;
(указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка)
- конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ____________________________________________________________________, 
(указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)
- отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов,
что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению * __________________
______________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие  перечисленных выше условий)
Размещение  объекта капитального строительства подтверждается прилагаемой схемой планировочной организации земельного участка**
Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500***

* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ;
*** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).	
2	Способ получения результата муниципальной услуги:
(заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)	

	При личном обращении в МФЦ	

	Почтовым отправлением	

	В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес	
3	Подпись заявителя 
(представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.	
4	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.