(бланк заявления о возврате денежных средств)

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	

	физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович			
627016, Тюменская область,
 г. Ялуторовск, ул. Бахтиярова, 
д. 98, кв. 25
8-922-222-22-22,
12345@mail.ru	

	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ  или ЕГРНИП		

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					

Прошу вернуть денежные средства в размере 
5 325 (пяти тысяч трехсот двадцати пяти) рублей 00 коп.
(указывается сумма возврата денежных средств)
на основании 
акта расчета компенсационной стоимости от 13.09.2021 г. и уведомления о внесении изменений в порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников от 14.09.2021 г. № 32-в, выданных Администрацией города Ялуторовска
 (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги))
Денежные средства прошу вернуть на расчетный счет
123456789000000
ПАО БАНК
КПП 12345
БИК 1123456 	
Результат прошу направить в мой адрес следующим способом:
               посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
    Х        почтовым отправлением на указанный выше адрес
               при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ И.И. Иванов
(подпись) (инициалы, фамилия)	31 сентября 2021 г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	____________________ ____ г.