(бланк заявления о возврате денежных средств)

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	

	физическое лицо (гражданин)				

	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ  или ЕГРНИП		

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					

Прошу вернуть денежные средства в размере 
__ ___________________________________________________________________________________________
(указывается сумма возврата денежных средств)
на основании 

 (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги))
Денежные средства прошу вернуть на расчетный счет
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указывается расчетный счет, на который необходимо произвести возврат денежных средств)
	
Результат прошу направить в мой адрес следующим способом:
               посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
    Х        почтовым отправлением на указанный выше адрес
               при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_______________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)		
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	____________________ ____ г.