Главе Омутинского муниципального района
О.А. Кузнецову
 (наименование органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ<*>
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
№ _______ от «____» ________ 20__ г.

Сведения о заявителе:
ФИО, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность: Иванов Иван Иванович, 01.04.1980 г.р., паспорт 7100 123456 выдан 01.06.2000 ОВД Омутинского района Тюменской области;
(для физического лица)
полное наименование юридического лица: 
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»;
(для юридического лица)
_______________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 722000111222;
контактная информация: (тел./факс):8(34544)3-21-06

Данные представителя заявителя (ФИО, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)
Петров Перт Александрович, 04.02.1981 г.р., паспорт 7100 765432 выдан 10.10.2000 ОВД Омутинскогог района , довереность №1 от 01.04.2018.
(указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением муниципальной услуги обращается представитель)
контактная информация: (тел./факс): 8(34544)3-24-02.
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции,  сведения о которой, указаны в прилагаемом к настоящему заявлению проекте рекламной конструкции.
Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:
наименование и назначение объекта недвижимости 
Нежилое строение (магазин);
(указывается наименование и  назначение здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка)
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) <**>72:13:0101001:45;
форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской
области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);
вид и основание законного владения имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция<***>: Иванов Иван Иванович, собственность, 72:13:0101001:45;
(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, кадастровый номер объекта недвижимости )
принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры
не является памятником истории и культуры.
(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и культуры, то указывается категория историко-культурного значения объекта)
Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с
«01» января 2019г. по «01» января  2022г.

Реквизиты документа об уплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции Квитанция / платежное поручение №321 от 05.03.2019..

Приложение: ____________________________________________________________________
(документы, предусмотренные пунктом 2.6 Регламента)
Заявитель____________ (Иванов Иван Иванович)
                         (подпись)            (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление, его должность)

<*> заявление может быть исполнено на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления;
<**> в случае размещения рекламной конструкции на здании (строении, сооружении) в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем. В случае размещения рекламной конструкции на заборном ограждении указывается кадастровый номер земельного участка;
<***> в случае размещения рекламной конструкции на объекте незавершенного строительства указываются реквизиты разрешения на строительство объекта капитального строительства, реквизиты свидетельства о регистрации права собственности на объект незавершенного строительства (если была проведена регистрация). В случае размещения рекламной конструкции на имуществе, которое является общей собственностью, в данной строке указывается данное обстоятельство, иные сведения, предусмотренные строкой не вносятся.