Приложение 1
к Регламенту

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                           Форма заявления <1>                           │
│                     о предварительном согласовании                      │
│               предоставления земельного (лесного) участка               │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│                                   │В департамент градостроительства и   │
│                                   │землепользования Администрации       │
│                                   │города Тобольска                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Сведения о заявителе:                                                    │
│   полное наименование юридического лица (фамилия, имя  и  (при  наличии)│
│отчество гражданина): __________________________________________________;│
│   адрес   места   нахождения   юридического   лица   (место   жительства│
│гражданина): ____________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│   СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ___________________________│
│   идентификационный номер  налогоплательщика  (ИНН)  (при  наличии)  (за│
│исключением случаев, если  заявителем  является  иностранное  юридическое│
│лицо): __________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│   государственный  регистрационный  номер   записи   о   государственной│
│регистрации  юридического   лица   в   едином   государственном   реестре│
│юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем  является│
│иностранное                       юридическое                       лицо)│
│_________________________________________________________________________│
│   реквизиты документа, удостоверяющего  личность  заявителя  (в  случае,│
│если заявление подается физическим лицом): ______________________________│
│_________________________________________________________________________│
│   контактная информация: номер телефона _______________________________,│
│адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для│
│связи с заявителем ______________________________________________________│
│________________________________________________________________________;│
│   Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка:   │
│   кадастровый номер (в случае, если границы  такого  земельного  участка│
│подлежат   уточнению   в   соответствии   с   Федеральным   законом    "О│
│государственной регистрации недвижимости"): _____________________________│
│_________________________________________________________________________│
│   реквизиты решения об утверждении проекта  межевания  территории  (если│
│образование испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  указанным│
│проектом) _______________________________________________________________│
│   кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера  земельных│
│участков, из которых в соответствии с проектом межевания  территории,  со│
│схемой расположения земельного  участка  или  с  проектной  документацией│
│лесных  участков  предусмотрено  образование  испрашиваемого   земельного│
│участка <2> _____________________________________________________________│
│   Основание предоставления земельного участка без  проведения  торгов  в│
│соответствии с пунктом 2 статьи 39.3,  статьей  39.5,  пунктом  2  статьи│
│39.6, пунктом 2 статьи 39.9, пунктом 2 статьи  39.10  Земельного  кодекса│
│Российской Федерации: ___________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│   Вид права, на котором приобретается земельный участок <3> ____________│
│_________________________________________________________________________│
│   Цель использования земельного участка ________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│   Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд│
│<4> _____________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│                                                                         │
│Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования│
│и (или) проекта планировки территории <5> _______________________________│
│                                                                         │
│Приложение: _____________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│┌────────────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────┐│
││выбранный способ направления уведомления│  Электронной  │   Почтовым   ││
││о получении документов отметить знаком  │    почтой     │ отправлением ││
││"X"                                     │               │              ││
│├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤│
││Способ направления уведомления о        │┌─┐            │┌─┐           ││
││получении заявления и (или) уведомления │└─┘            │└─┘           ││
││об отказе в приеме заявления с указанием│               │              ││
││допущенных нарушений требований, в      │               │              ││
││соответствии с которыми должно быть     │               │              ││
││представлено заявление                  │               │              ││
│└────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────┘│
│┌────────────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────┐│
││выбранный способ    │ в виде бумажного документа  │ в виде электронного││
││получения результата│                             │      документа     ││
││отметить знаком "X" ├─────────────┬───────────────┼────────────────────┤│
││                    │ При личном  │   Почтовым    │     Посредством    ││
││                    │обращении <6>│ отправлением  │  электронной почты ││
│├────────────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────────────┤│
││Способ получения    │┌─┐          │┌─┐            │┌─┐                 ││
││результата          │└─┘          │└─┘            │└─┘                 ││
│└────────────────────┴─────────────┴───────────────┴────────────────────┘│
│Представитель заявителя _________________________________________________│
│              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,│
│_________________________________________________________________________│
│подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя) │
│                                                                         │
│"___" ___________ 20___             _____________________________________│
│                                 (подпись заявителя или доверенного лица)│
│                                                                         │
│   --------------------------------                                      │
│   <1> - заявление юридического лица оформляется на  бланке  заявителя  с│
│отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае  подачи│
│заявления  в  электронном  виде   посредством   электронной   почты   или│
│посредством почтового отправления),                                      │
│   <2> - указывается в случае, если сведения о земельных участках внесены│
│в Единый государственный реестр недвижимости,                            │
│   <3> - указывается в случае,  если  предоставление  земельного  участка│
│возможно на нескольких видах прав,                                       │
│   <4> - указывается в случае,  если  земельный  участок  предоставляется│
│взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд,            │
│   <5> - указывается в случае, если земельный участок предоставляется для│
│размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)│
│проектом,                                                                │
│   <6> -  в  случае,  если  заявление  направлено  посредством  почтового│
│отправления или электронной почты и заявителем  выбран  способ  получения│
│"При личном обращении",  результат  предоставления  муниципальной  услуги│
│предоставляется  в  департаменте  градостроительства  и  землепользования│
│Администрации города Тобольска, в иных случаях поступления заявления -  в│
│МФЦ.                                                                     │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘