Приложение 
к Регламенту

                                                      Председателю комиссии 
                                                 по рассмотрению материалов на
                                      установление пенсии за выслугу лет
                                                государственным гражданским
                                                 служащим Тюменской области

                ЗАЯВЛЕНИЕ
                   об установлении пенсии за выслугу лет

ФИО заявителя (без сокращений)
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность
	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства 
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
______________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

+7											

Номер телефона 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае , если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя
	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

+7											

Номер телефона 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
В соответствии с Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 327 "О государственной гражданской службе Тюменской области" прошу назначить мне, замещавшему должность__________________________________________________________________
(наименование должности, из которой рассчитывается  среднемесячный заработок, 
___________________________________________________________________________
наименование органа государственной власти Тюменской области, иного
___________________________________________________________________________
 государственного органа Тюменской области)
___________________________________________________________________________ 
пенсию за выслугу лет.

Способ выплаты (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи
┌─┐
└─┘ на счет в кредитной организации

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ почтовый адрес заявителя _________________________________________
______________________________________________________________________
 (указывается наименование региона, района, города, села,  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту пребывания или адреса фактического проживания)
┌─┐
└─┘ электронный адрес заявителя ________________________________________
                                                                                    (указать адрес)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
В  случае  подачи  заявления  посредством  федерального  или  регионального портала  уведомление направляется в электронной форме через Личный кабинет федерального или регионального портала заявителя.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Сообщаю, что я / представляемый мной гражданин являюсь / является получателем пенсии по старости, по инвалидности (нужное подчеркнуть) в соответствии с  Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", Законом Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" с _________________ (указать дату назначения пенсии).
Обязуюсь незамедлительно извещать органы социальной защиты населения о  наступлении обстоятельств,  влияющих  на  выплату пенсии за выслугу лет: 
- о замещении государственной должности Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, о работе в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для государственных гражданских служащих;
- о выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации.
К заявлению прилагаю (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (случае, если за получением пенсии за выслугу лет в интересах заявителя обращается его представитель);
┌─┐
└─┘  трудовую книжку или сведения о трудовой деятельности в соответствии со сведениями о трудовой деятельности, предусмотренными статьей 66.1. Трудового кодекса Российской Федерации (за периоды до 1 января 2020 года);
┌─┐
└─┘ информацию с указанием реквизитов счета заявителя, открытого в российской кредитной организации (номер банковского счета гражданина), и реквизитов российской кредитной организации (полное наименование и адрес российской кредитной организации, БИК и ИНН российской кредитной организации, номер корреспондентского счета российской кредитной организации);
┌─┐
└─┘ справка о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных месяцев государственной гражданской службы Тюменской области или замещения государственной должности Тюменской области, предшествующих дню прекращения государственной гражданской службы или дню достижения возраста, дающего право на страховую пенсию, предусмотренную Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", (прилагается по желанию);
┌─┐
└─┘ справка Пенсионного фонда Российской Федерации о размере получаемой страховой пенсии по старости (инвалидности), (прилагается по желанию);
┌─┐
└─┘ документ, подтверждающий регистрацию гражданина по месту жительства (пребывания), (прилагается по желанию);
┌─┐
└─┘ документ, содержащий сведения индивидуального (персонифицированного) учета, (прилагается по желанию);
┌─┐
└─┘ трудовую книжку или сведения о трудовой деятельности в соответствии со сведениями о трудовой деятельности, предусмотренными статьей 66.1. Трудового кодекса Российской Федерации (за периоды после 1 января 2020 года), (прилагается по желанию).

"__" ____________ 20__ г.                                           ____________________________
                                                                                                 (подпись заявителя)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом, принявшим заявление

Заявление гр. __________________________________________________________
принято "____" _________________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________
Специалист, принявший заявление: _______________________________________
                                                                           (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ___________________