Бланк органа опеки
и попечительства/организации,
осуществляющей подготовку
граждан

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
              о прохождении подготовки лиц, желающих принять
              на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося
                  без попечения родителей, на территории
                           Российской Федерации

    от "__" ____________ 20__ г.                                N _________

Настоящее свидетельство выдано ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
в том, что он(а) с __ _________ ____ г. по __ __________ ____ г. прошел(ла)
подготовку  лиц,  желающих  принять на воспитание  в  свою  семью  ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на территории  Российской Федерации  в
___________________________________________________________________________
      (полное наименование органа опеки и попечительства/организации,
___________________________________________________________________________
                  осуществляющей подготовку граждан) <*>
по  программе  подготовки  лиц,  желающих  принять  на  воспитание  в  свою
семью   ребенка,   оставшегося   без   попечения   родителей,  утвержденной
___________________________________________________________________________
       (наименование и реквизиты нормативного правового акта органа
___________________________________________________________________________
           исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

Руководитель органа опеки
и попечительства/организации ______________________________________________
                                   (подпись)             (ФИО)

                                                 М.П.

--------------------------------
<*> Указывается наименование организации, осуществляющей подготовку граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, в соответствии с Правилами осуществления отдельных полномочий органов опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан образовательными организациями, медицинскими организациями, организациями, оказывающими социальные услуги, или иными организациями, в том числе организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 423 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 21, ст. 2572; 2010, N 31, ст. 4257; 2012, N 19, ст. 2416; N 21, ст. 2644), а также реквизиты решения органа опеки и попечительства о передаче организации полномочий.