Приложение 2
 к административному                                                                                                                                                                                        регламенту предоставления
                                                                            муниципальной услуги «Предоставление                       сведений, документов, материалов
 содержащихся в государственных
информационных системах обеспечения
градостроительной деятельности»

 Заявление о возврате денежных средств

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	

	физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович	Паспорт: серия, номер, кем и когда выдан	г. Ялуторовск ул. Улица, дом 1, кв1, тел. 8 999 888 77 66	г. Ялуторовск ул. Улица, дом 1, кв1, тел. 8 999 888 77 66	

	юридическое лицо					

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					

Прошу осуществить возврат денежных средств, внесенных в качестве платы за предоставление сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, в размере ____________________________
___________________________________________________________________________________ ,
(указывается сумма цифрами и прописью)
по причине:

    внесения размера платы за предоставление сведений, документов, материалов в размере, превышающем общий размер платы, начисленной за предоставление сведений, документов, материалов;*

       отказа в предоставлении муниципальной услуги в связи с внесением платы за предоставление сведений, документов, материалов не в полном объеме.**
_________________________________
* осуществляется возврат излишне уплаченных денежных средств;
** осуществляется возврат всей суммы, уплаченной заявителем

Размер денежных средств, подлежащих возврату, подтверждается:
документом о внесении платы _________________________________________________________
                                                                  (указываются: реквизиты квитанции (документа) о перечислении
 ___________________________________________________________________________________;
заявителем/представителем заявителя платы; размер внесенной платы)
уведомлением об оплате предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, которое было направлено Заявителю в ходе предоставления муниципальной услуги: _____________________________________________________________________________
                               (указываются: дата направления заявителю/представителю заявителя уведомления об оплате;
___________________________________________________________________________________.
                         реквизиты уведомления и размер платы за предоставление сведений, документов, материалов)

Оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, осуществил:

       заявитель ***        

       представитель заявителя***
***денежные средства возвращаются лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов

Реквизиты для перечисления денежных средств лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности области: _____________________________________
                                                                                                                          (указываются банковские реквизиты/номер счета
___________________________________________________________________________________.
для перечисления денежных средств заявителю/представителю заявителя)
	
Уведомить о результате рассмотрения заявления прошу следующим способом:

    в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес

    при личном обращении в МФЦ
	
2.	Подпись заявителя/представителя заявителя:	дата:	
	_________         ___________________________
     подпись                                  инициалы, фамилия	___  __________ ____ года	
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:	дата:	
	_________          _____________________________
    подпись                                   инициалы, фамилия	___  __________ ____ года